Inndeling

• Frakturer i laterale malleol
• Frakturer i mediale malleol
• Bimalleolære/trimalleolære frakturer
• Maissonneuve frakturer
• Tillaux frakturer

Klassifisering og inndeling av ankelfrakturer er til dels uoversiktelig og komplisert. Blant de mest kjente er AO-klassifisering og inndeling etter Lauge- Hansen og Danis Weber klassifiseringen. Lauge-Hansen baserer seg på skademekanismen, dvs. fotens posisjon i skadeøyeblikket og retningen på den deformerende kraften som virker inn på foten. Weberfrakturene deles inn etter hvilket nivå som bruddet er lokalisert i på fibula. Sannsynligheten for at det foreligger en syndesmoseskade øker ved økende proksimal lokalisasjon av bruddet.

• Weber type A. Brudd i laterale malleol distalt for syndesmosen.
• Weber type B. Brudd i nivå med syndesmosen.
• Weber type C. Brudd i fibula proximalt for syndesmosen.

Weber A er typiske avulsjonsfrakturer distalt på laterale malleol. Klassisk skademekanisme er et supinasjonstraume. Dersom denne supinasjonskraften fortsetter kan det resultere i skade/brudd på mediale malleol. Ved slik bimalleolær klinikk bør en forsikre seg om at syndesmosen ikke er skadet. Weber A frakturene deles inn i A1 og A2. Weber B skaden er representert ved en spiral eller skråfraktur forårsaket av ekstern rotasjon. Bruddet tar sitt utgangspunkt i eller i nærheten av syndesmosen. I ca. 50 % av disse bruddene foreligger det en partiell eller total ruptur av syndesmosen. Disse bruddene er ofte assosiert med brudd i mediale malleol eller posteriore malleol (bi/tri-malleolære brudd). Weber C . Brudd proksimalt for syndesmosen. Syndesmosen er alltid (?) skadet og det foreligger i de fleste tilfeller en skade svarende til mediale malleol. Skader proximalt for fibulas diafyse kalles Maissoneuve fraktur.

Røntgen

Front og side. Malleolbilde taes kun ved tvil om fraktur (gir forstørrelse og et fortegnet bilde av frakturen). Sidebilde er viktig når feilstilling skal vurderes.
Ved feilstilt ankel skal røntgen tas så raskt som mulig, slik at grovreponering kan iverksettes uten unødig forsinkelse. Tid er en kritisk faktor for å minske risiko for hud- bløtdelsproblematikk som kan forsinke nødvendig operasjon. Ring ansvarlig radiograf ("Radiograf ANS 1. etg" i Avaya) på tlf 23013641 for å avtale hasterøntgen. 

Behandling

• Grensene for operativ kontra konservativ behandling av ankelfrakturer er flytende og vil variere avhengig av skole og behandler. Pasients alder og aktivitetsnivå bør være en del av vurderingen. Ankelkirurgi etter akutt traume utføres når bløtdelsforholdene tillater kirurgi. 
• Gjør alltid en vurdering av behov for antikoagulasjon (se egen frase i DIPS)
• Grundig informasjon til pasienten er av stor betydning. Informer om skadetype, tidsperspektiv på behandling og prognose. Alle pasienter med skade av underekstremitet skal få informasjonsskriv (enten «Gips på underekstremitet (kne, legg, ankel, fot)» eller «Råd ved skade av underekstremitet» (ved ortosebehandling).

Isolerte brudd i laterale malleol 

1. Luksasjonsfrakturer skal uavhengig av reponeringsresultat legges inn til avsvelling. Disse pasientene er ikke egnet for hjemme-avsvelling, da det er risiko for glidning i gipsen og bløtdelsproblematikk 
2. Ustabil Weber B (medial clear space > 7 mm), Weber C, bi- og trimalleolære, Maisonneuve og dislokerte Tillaux frakturer bør alle vurderes av ortoped  
3. Isolert Weber B med sprik (medial clear space 4 - 7 mm og/eller > 1 mm videre enn øvre clear space)  i ankelgaffelen på primærbildet henvises til belastningsbilde på primærkonsultasjonen [1]. Pasienten støtter seg på spesialramme og står på det skadde benet mens den friske foten løftes. Dersom ikke mulig å belaste et ben av gangen, kan bildet tas med belastning av beggge ankler, med lik vekt på begge ben. 
   1. Hvis medial clear space ikke normaliseres på belastningsbildet er bruddet ustabilt og pasienten henvises til ortoped
   2. Hvis clear space normaliseres på belastningsbildet (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space), behandles pasienten konservativt.  Konferer med ortoped ved tvil.
      1. Standardbehandling er gips i 5 uker, med kombinert U- pluss L-laske første uke. NB: Viktig å få ankelen opp i 90°. Belastning til smertegrensen i hele forløpet.
      2. Det skal tas belastningsbilde uten laske på ukeskontroll.  Overgang til sirkulær plastgips hvis fortsatt fin stilling (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space).
      3. Sluttkontroll med vanlig røntgen ankel i to projeksjoner etter 5 uker. Pasienter som har hatt gips i 5 uker, vil ved gipsfjerning ofte ha et stivt og vondt ledd med ødemdannelse. En slik situasjon kan vedvare i flere måneder. Ved ødem foreligger det behov for høyleie. Videre opptrening hos fysioterapeut for å bedre bevegelighet og stabilitet. Vurdere behovet for klinisk kontroll 2-4 uker etter gipsfjerning.

NB: Ved Weber B med mistenkt øket avstand i selve syndesmosen (tibio-fibulart) på primærbildet, bør det tas CT syndesmoseprotokoll begge ankler i tillegg. 

1. Isolert Weber B uten sprik (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space) i ankelgaffelen på primærbildet  trenger ikke ta belastningsbilde primært.
   1. Standardbehandling er kompresjonsstrømpe og ankelortose [2]. Gjør en skjønnsmessig vurdering av om kombinert U- pluss L-laske er egnet hos noen. Belastning til smertegrensen i hele forløpet. 
   2. Det skal tas belastningsbilde uten ortose/laske på ukeskontroll. Overgang til ortose hvis pasienten har hatt laske.  
   3. Sluttkontroll med vanlig røntgen ankel i to projeksjoner etter 5 uker.
2. Weber A 1 og A2 er henholdsvis en avulsjonsfraktur av spissen av fibula eller tverrfraktur under syndesmosenivå. Hvis talus er i anatomisk leie kan begge behandles konservativt med ortose, men hos enkelte kan det være aktuelt med gips første uke som smertelindring. 

1. Seidel A, Krause F, Weber M. Weightbearing vs Gravity Stress Radiographs for Stability Evaluation of Supination-External Rotation Fractures of the Ankle. Foot Ankle Int 2017;38(7):736-44.
2. Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkila T, et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ 2019;364:k5432.

Isolerte brudd i mediale malleol

Direkte traume er vanligvis årsaken til slik skade. Isolerte medial malleolfrakturer med minimal dislokasjon uten affeksjon av leddflater kan oftest behandles konservativt med gips. Dersom det foreligger tvil konferer. Ved dislokasjon eller assosiert lateral skade skal pasienten sendes sykehus. Dersom konservativ behandling immobiliseres i 6 uker med delbelastning med krykker. Røntgen kontroll etter 1 og 2 uker. 
Distale udislokerte avulsjonsfrakturer kan behandles konservativt uten gips (ankelortose eller walker). Vurder om det kan foreligge Maisonneuve-mekanisme, og ta eventuelt røntgen legg.  

Isolerte brudd i posteriore malleol

Ved tvil konferer. Dersom > 25% av den posteriore leddflaten er affisert eller > 2 mm dislokasjon sendes pasienten sykehus for operativ behandling.

Isolerte brudd i anteriore malleol

I likhet med isolerte brudd i med./post. malleol svært sjelden skade. Indikasjon for operativ behandling som ved posteriore malleol. Dette er alle skader hvor en bør forsikre seg om at diagnosen og behandling er riktig. Følgene av feilbehandling kan være kroniske smerter og tidlig utvikling av artrose.

Tillaux fraktur

Sjelden fraktur hos voksne og kalles da Tillaux-Chaput fraktur. Avulsjons-fraktur av anteriore laterale del av tibia svarende til det anteriore tibiofibulare ligament. Hos barn juvenil Tillaux som behandles i eget avsnitt. Pilon fraktur Utgjør ca. 10 % av alle tibia frakturer. Svært alvorlig skade. Høyenergitraume ved fall fra stor høyde og trafikkulykker hvor kraften virker vertikalt gjennom talus og inn i tibias leddflate. Resultatet er brudd med til dels alvorlige bruskskader og affeksjon av bløtdeler. Ofte klinikk i form av stor hevelse med truet sirkulasjon. Konferer med ortoped.

Diagnose

Lateral skade er sjelden, men ofte mer alvorlig fordi lateralsiden består av en rekke ligamenter og sener. Ofte del av større skade (ACL og laterale kapselapparat), isolert skade sjelden. Variserende traume Instabilitet ved varisering på lett flektert kne, ligamentet kan ikke palperes ved totalruptur.

Ved klinisk mistanke om LCL skade hos pasient bosatt i Oslo, skal pasienten henvises til haste-MR som fortrinnsvis skal tas 3-4 dager etter skaden og innen 7 dager. Hvis pasienten ikke er bosatt i Oslo, konferer med vakthavende ved pasientens lokalsykehus. Totalrupturer opereres innen 14 dager. Partielle skader behandles konservativt med eller uten ortose. Opptrening så snart smertene tillater. Supervisor eller overlege fra scopi skal ha undersøkt pasienten før høy kneortose gis ut.

Oppdatert av LIS2 Ole Robin Mikael Erlandsen 16.12.22. Retningslinjen er basert på anbefalinger fra UNN i artikkel "Ny vår for behandling av dype frostskader" fra 13.7.2020. 
 

Bakgrunn 

• Ansikt eller ekstremiteter hyppigst rammet. 
• Skadeomfang avhenger av:
  • Eksponeringstid
  • Eksterne faktorer som temperatur, vind og luftfuktighet
  • Pasientrelaterte faktorer som bekledning, mental status, påvirkning av rusmidler, mobilitet og perifer blodsirkulasjon

Patofysiologi 

• Humant vev tåler avkjøling til 10-15 grader i opptil 2 timer uten sekvele. Under 10 grader opphører sensibiliteten. 
• Under frysepunktet fryser den ekstracellulære væsken slik at det dannes iskrystaller, d.v.s. temperatur må under 0 grader! 
• Ved opptining reetableres blodsirkulasjonen, det oppstår en progredierende inflammasjonsreaksjon, samt ødem p.g.a. lekkasje fra skadede blodkar. Endotelskade kan føre til trombosedannelse i distale kar som kan resultere i kritisk iskemi og perifer nekrose. 

Akuttbehandling ute/friluft 

Gjenopprett normal kroppstemperatur. Flytt pasienten i ly og gi varm væske. Ta av sko, bytt sokker og hansker med tørre og varme. Varm ekstremiteten i lyske og/eller armhule.

Initial håndtering legevakt

(gjøres før gradering)

• Ved mistanke om frostskade varmes ekstremitet opp i sirkulerende vannbad (tilsett litt klorhexidin) med temperatur 37-40 g i 30-60 minutter eller til huden har normal temperatur. Oppvarming bør kun startes dersom en ny nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings/opptiningsepisoder gir økt risiko for dype skader.
• Oppvarmingen er smertefull, gi Ibux 800 mg + ASA 160 mg p.o. dersom ingen kontraindikasjoner 
• Tetanus etter vanlige retningslinjer

Gradering

• Historisk har frostskader, slik som brannskader, blitt klassifisert i fire grader basert på hudskadens karakter, med blemmedannelse og nekrose ved dypere skader. 
• En nyttigere klassifisering (Cauchy et al.) er å gradere frostskader på ekstremiteter ut fra utbredelse da dette i større grad sier noe om risiko for amputasjon og endelig morbiditet. Se figur under.

Behandling

(se flytskjema under)

• Overfladiske skader/Cauchy et al. grad 1:
  • Kjennetegnes av rødme distalt for DIP-ledd uten cyanose (blålig misfarging). Det er svært lav risiko for amputasjon.
  • Smertelindring med Paracetamol + eventuelt opioider
  • Fjern blemmer og vurder sårdybde. Dekk eventuelt sårene med Aloe Vera krem (gir raskere sårtilheling). 
  • Tørre bandasjer med kontaktlag som ikke fester seg i sårene (vaselin/silikon) 
  • Hevet posisjon på ekstremiteter for å redusere ødem. 
  • Ibuprofen 400 mg x 2
•  Dype skader/Cauchy et al. grad 2-4, d.v.s. utbredelse proksimalt for distale falanger:
  • Grad 2-4 henvises sykehus med spesialkompetenase. I vårt område er det plastikkirurgisk avdeling OUS. 
  • På sykehus kartlegges eventuelt perfusjon med digital subtraksjonsangiografi (DSA), scintigrafi eller MR angiografi. Det kan være aktuelt med trombolyse (innen 24 t etter oppvarming) eller Iloprost (innen 72 timer etter oppvarming) som reduserer risiko for amputasjon med 30-60 %. 

Prognose

• Fare for amputasjon
• Senfølger som kuldeintoleranse (men denne kan bedres over år), CRPS, lokal osteoporose, sårdannelser, leddstivhet, arrkontrakturer og webspace deformiteter.

Vedr. øverste blå boks i flytskjemaet: Acetylsalisylsyre (ASA) forligger ikke som 160 mg tabletter. Gi 2 x 75 mg. 

Flest blir bitt av hund (80%), katt eller menneske.

Alle bittskader er kontaminert med bakterier, med påfølgende risiko for bakteriell oppvekst og infeksjon.

BEHANDLING, GENERELT:

- Grundig rengjøring – helst skylling under trykk med NaCl.

- Dekk til med egnet kompress

- Daglig sårskift første dagene. Ved små sår kan pasienten skifte selv

- Immobiliser mest mulig hvis skaden er lokalisert til ekstremitetene.

- Sårskade forårsaket av bitt er et urent sår, og behov for å gi tetanusprofylakse må alltid vurderes. Husk å journalføre tetanusstatus. FHI Tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin (HTIg)

- Vurder alltid om det foreligger skader av sener, nerver, ledd, blodkar.

- Alle bittskader på hender skal behandles med antibiotika, ved bittskader for øvrig er det liberal indikasjon for profylaktisk antibiotikabehandling.

Viktige disponerende faktorer for infeksjon: Lokalisasjon (spesielt bitt på hender og føtter, og bitt nær ledd eller protese), dype bitt, punksjonssår (spesielt kattebitt), bitt som krever kirurgisk tiltak, kontusjonsskader (bitt med stor kraft), høy alder, diabetes og generelt redusert immunforsvar. Ta bakteriedyrkning ved infeksjon.

MERK: DE FLESTE BITTSKADER SKAL BEHANDLES ÅPENT!

Dersom det likevel vurderes at en bittskade bør syes, kan en dekke til med egnet bandasje og sette opp til forsinket primærsutur etter 3-4 dager (husk antibiotikaprofylakse). Dersom det da er fritt for infeksjonstegn, kan en vurdere sutur.

Bittskader i ansikt

I ansiktet kan det av kosmetiske grunner velges primærsutur dersom det ikke foreligger substanstap. Disse pasientene må følges nøye med daglige kontroller de første dagene.

Ved substanstap kan det bli aktuelt med hudtransplantat. Skal henvises plastikkirurg for vurdering akutt.

Antibiotikavalg:

Profylakse :

Bruk standard doser av de aktuelle antibiotika i 3 - 5 dager. Tilstreb samme doseringsfrekvens (av penicillin og dikloxacillin eller klindamycin) for å forenkle inntaket og øke complience.

Etablert infeksjon:

Preparatvalg, doser og behandlingslengde en helt annen. Konferer med supervisor eller infeksjonsmedisin på Ullevål.

HUNDEBITT

Bakterieflora: Pasteurella, Stafylokokker og streptokokker.

Sjelden men spesielt patogen: Capnocytophaga Canimorus. (DF2) Influensalignende sykdomsbilde etter dager/uker. Evt meningitt, endocardit, penumoni eller artritt.

Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

KATTEBITTOG KATTEKLOR

Bakterieflora: Pasteurella dominerer men også stafylokokker og streptokokkker.

Sjeldent men spesielt: Bartonella Henselae, ”cat scratch disease”. Den 3 vanligste årsak til feber uten kjent årsak hos barn i USA

Behandling: Se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

Obs: 60% av alle bitt på hånd/fingre skyldes katt. Svært spisse tenner resulterer i ”punktbitt”. Bittene luker seg umiddelbart og er ofte dypere enn utseende skulle tilsi.

Infeksjon kommer raskt, ofte innen 24 timer. Stor fare for tendovaginitt, artritt og osteomyelitt. Lav terskel for antibiotikaprofylakse

MENNESKEBITT

Bakterieflora: Streptokokker, Stafylokokker og anaerobe bakterier. Ofte blandingsflora.

Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

Obs: Kuttskade på knoke etter slag. Ofte forårsaket av slag mot tann. Stor infeksjonsfare. Røntgen ved mistanke om tannrester.

Vurdere også 0-prøver og kontrollprøver etter vanlige retningslinjer som ved sprøytestikk (hepatitt, HIV).

BITTSKADER I UTLANDET

Ta bakt. us. fra infiserte sår og vær obs. ved terapisvikt under antibiotikabehandling.

Rabies er utbredt, også i store deler av Europa.

Konfererer med infeksjonsmedisinsk avdeling.