Mastitt Sist oppdatert av Martine Enger den 08.10.2018

Rammer inntil 1/3 av ammende kvinner og er vanligst tidlig i ammeperioden. Sjelden hos ikke-ammende kvinner, tenk i så fall malignitet. Hos ammende oppstår mastitt oftest pga. melkestagnasjon i melkekjertlene. Det er glidende overgang mellom melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt.

Lokal hevelse, smerter, rødme og varmeøkning tyder på mastitt. Feber og nedsatt allmenntilstand taler for bakteriell årsak. Effektiv brysttømming skal fortrinnsvis forsøkes ett døgn før ev. oppstart av antibiotikabehandling. Ammingen kan fortsette med mindre det er mistanke om abcessdannelse (puss i melken). Brystabcess og mastitt hos ikke-ammende kvinner skal henvises brystdiagnostisk senter.

Melkestase

Manglende tømming av hele brystet, gradvis utvikling, dårlig utdrivingsrefleks disponerende, bilateral, smerte, hardhet, hevelse og varme i hele brystet, oftest afebril, god allmenntilstand.

Tilstoppede melkeganger

Manglende tømming av deler av brystet, gradvis utvikling, ”klump” i brystet, unilateral, smerten mild og lokalisert, lite varme lokalt, oftest afebril, god allmenntilstand.

Mastitt (inflamatorisk eller bakteriell)

Symptomer: Akutt debut, smerter i brystet, feber / frostanfall, nedsatt allmenntilstand, kvalme, influensalignende symptomer, nedsatt melkeproduksjon i aktuelle bryst

Funn: Oftest unilateral affeksjon, hardt og hovent bryst, rødme, varme, palpasjonsømhet, såre, sprukne brystvorter, glandelsvulst i aksillen, økt CRP og Tp.

Bakteriell mastitt: Gule stafylokokker vanligste agens, 70% betalaktamaseproduserende, kan også være forårsaket av streptokokker og E.coli, eller blandingstilstander, pasienten har feber og påvirket allmenntilstand, fare for abscessdannelse dersom bakterier trenger inn i melkeganger og kjertelsystem.

Behandling av melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt

  • Effektiv brysttømming, hver annen time om dagen
  • Kan supplere amming med pumping av brystet med elektrisk pumpe
  • Eventuelt korrigere ammeteknikk, henvise helsestasjon
  • Opprettholde ammingen med mindre en abscess tømmer seg i melkegangene
  • En varm dusj kan gi god smertelindring og fremmer utdrivingen av melken
  • Analgetika: Paracetamol og/eller NSAIDs
  • Oksytocin (Syntocinon®) nesespray har omstridt effekt, men kan prøves ved dårlig utdrivningsrefleks ved bilateral melkestase .
  • Gi antibiotika ved mistanke om bakteriell mastitt. Fortrinnsvis melkeprøve til dyrkning først. Penicillinaseresistent penicillin bør brukes, f.eks. Diclocil 500 mg x 4 i 10 dager, lengre ved residiv. Ved penicillinallergi anbefales erytromycin. Videre amming anses som trygt med mindre det er mistanke om penicillinallergi hos barnet.
  • Ved mistanke om abscess i mammae henvises pasienten til Brystdiagnostisk senter (åpent hverdager frem til kl 15.00). På vakttid (kveld/natt/helg) henviser man allment påvirket pasient til henholdsvis gyn eller gastro. Mer om mamma-abscess, følg lenken Mastitt
  •  

Soppmastitt

Candida albicans kan også affisere brystet. Kan ses som komplikasjon til AB-behandling ved mastitt. Mor kan smittes av barn med oral candidiasis. Kjennetegnes ved sterke, brennende smerter som stråler ut fra brystvortene, sår og rødme omkring brystvortene. Kan vare lenge etter at ammingen er avsluttet. Lokal behandling med Mycostatin krem er førstevalg. Mycostatin krem påsmøres etter amming i minimum 14 dager. Ammingen opprettholdes. Barnet må behandles med Mycostatin mixtur for å unngå reinfisering. Ved stadig residiverende candidainfeksjoner eller manglende effekt av lokalbehandling kan systemisk behandling med Diflucan forsøkes.

Abscesser Sist oppdatert av Martine Enger den 08.10.2018

En abscess er en pussansamling i en ikke anatomisk kavitet. Bakteriologi: Svært ofte staph. Aureus

Generelt

Vurder alle abscesser individuelt og tenk differensialdiagnose. En kul lokalisert i nærheten av kar f.eks. på halsen eller i lysken kan være et aneurisme, en kul rundt umbilicus eller i lysken kan være et hernie. Incisjon ved en av de nevnte tilstander gir en ubehagelig overraskelse!

I de fleste tilfeller får det ingen behandlingsmessig konsekvens å ta bakterieundersøkelse av en abscess. Behandlingen er kirurgisk og antibiotika er sjelden indisert. Ved atypiske abscesser eller et atypisk forløp vurder muligheten for annen etiologi enn gule stafylokokker. Tbc kan av og til danne abscess, f.eks. på hals eller i axillen.

BEHANDLING AV ABSCESS

Behandlingen er kirurgisk incisjon og tømning av abscesshulen og deretter drenasje. Antibiotika, lokalt eller systemisk, er vanligvis unødvendig. Uttrykket "ikke moden abscess" er ofte misvisende, og brukes av leger som kvier seg for å incidere. I de fleste tilfeller med hevelse, rubor og smerte foreligger en abscess i dypet selv om man ikke kjenner fluktuasjon. Får man ikke ut puss er årsaken ofte at incisjonen er lagt for overfladisk.

Hygienetiltak

Personalet skal beskytte seg selv og andre pasienter for smitte. Abscesser kan stå under trykk og sprute ut fra abscesshulen ved incisjon. Bruk gul pussfrakk, hette munnbind, hansker og beskyttelsesbriller. Håndvask etter prosedyren.

Analgetika

Abscesser er svært smertefulle. Anestesi med Xylocain gir ofte dårlig effekt i infisert vev. Bruk derfor ringanestesi: Xylocain (event. med adrenalin) settes vifteformig med flere små injeksjonskvadler i huden langs randsonen omkring abscessen. Standard prosedyre er at det trekkes opp 10 ml xylocain 1%, ofte trenger man 20 ml for å få anestesert i ring rundt abscessen. Hos friske voksne er 20 ml xylocain 1% uproblematisk. Vent 5-10 min på samme måte som ved ledningsanestesi. Suppler event. med diazepam (Stesolid) ved urolig/fortsatt smertepåvirket pasient (5-10 mg i.v.). Suppler med litt infiltrasjonsanestesi i taket der incisjonen skal legges ved behov.

Injeksjon i selve abscesshulen er ofte smertefullt, har ofte dårlig effekt og gir stor risiko for sprut.

Incisjon

Planlegg incisjonen. Incisjonen settes langs naturlige hudfolder/rynker (Langers linjer) av senere kosmetiske hensyn. Incisjonen skal lages stor nok! Bruk fortrinnsvis en rett incisjon. Kryssincisjon gir god drenasje, men dårlig sirkulasjon i hjørnene gir dårligere kosmetisk resultat. Etter at huden er snittet med skalpell brukes en liten arteriepinsett til å sprike i dypere lag for å åpne abscesshulen helt. Tøm abscessen grundig for puss/koagler/talg ved hjelp av kompresser eller tupfere som klemmes mot huden omkring incisjonen. Med god ringanestesi er dette akseptabelt for pasienten. Med kun anestesi i taket er det unødvendig smertefullt. Skyll deretter med rikelig saltvann.

Drenasje

Etter tømning må abscesshulen holdes åpen i minst 1-2 døgn. Legg inn dren dersom det er mulig. Bruk silikon bølgedren som klippes til egnet størrelse og festes til huden en sutur for å unngå at det faller ut (eller inn). Fyll ikke sårhulen med salve eller kompresser, dette hindrer også normal drenasje. Ikke bruk vaselin-nett eller annet som ” veke”. Ikke sutur etter incisjon og drenering! Insciderte abscesser skal granulere sekundært.

Bandasje

Der det forventes rikelig sekresjon fra såret legges deretter en stor, absorberende kompress (10x60). Ved incidert sacralabscess dekkes incisjonen med santitetsbind + ekstra cellestoff over denne holdt på plass av en nettingtruse.

Kontroll/oppfølging

Alle insciderte abscesser tas tilbake til kontroll innen 24 timer. Ved denne kontrollen inspiseres området for å sikre at infeksjonen går tilbake, og at det ikke er tegn til gjenværende abscesshule eller residiv. Deretter skylles abscesshulen med saltvann. Dersom abscessen virker fullstendig tømt, kan drenet fjernes, og abscesshulen overlates til sekundærgranulering. Videre bandasjering kan da gjøres med tørre bandasjer som pasienten selv skifter i noen dager. Pasienten kan (og bør!) skylle daglig med hånddusj direkte mot området evt kan pasienten få hjelp til sårskift ved lokalt helsesenter. Ved manglende bedring eller forverring, vurdere å insidere på nytt, lage incisjonen større, legge til antibiotika, legge inn for større revisjon evt utredning med UL for å se etter dypere abscesslommer.

ABSCESSER, SPESIELLE TYPER (IKKE REVIDERT)

ATHEROM, INFISERT

Nytilkommet rubor/dolor i kul som har "vært der en stund" vurderes som mulig infisert atherom. DD: Cancer, fibrom. Dersom abscessen ikke er sprengmoden/smertefull kan man evt. vurdere peroral antibiotika. Talgcysten kan så fjernes i sin helhet i "kald" fase for å hindre residiv (henvises evt til kirurgisk poliklinikk). Ved fluktuasjon/fullmoden abscess i tilslutning til atheromet må det incideres og tømmes for puss.

BARTHOLINITT

Henvises til incisjon og behandling ved gynekologisk avdeling (mottas vanligvis ved gyn. pol. neste dag).

”BOMSKUDD”

Sprøytenarkomane som setter "bomskudd" med narkotika (heroin, amfetamin eller blandinger) utvikler noen ganger store, svært smertefulle abscesser. Heroin oppløst i ascorbinsyre satt subcutant eller i muskulatur, er ofte årsak til at såkalte "bomskudd" utvikles. Noen ganger utvikles disse abscessene svært langsomt og kan komme flere dager til uker etter injeksjonen.

De fleste mindre "bomskudd" kan incideres i lokalanestesi. Husk beskyttelsestiltak (smitteverngult og briller!). Vurder å legge inn bølgedren. Svære abscesser med stor hevelse av ekstremitetene, allmennsymptomer med feber (høy CRP) og redusert allmenntilstand henvises infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål sykehus (ingen sektorinndeling). Spesielt dype abscesser i fossa cubiti bør inscideres av øvet hånd i generell anestesi. Hos pasienter med redusert infeksjonsforsvar (HIV/AIDS) er det anbefalt liberal antibiotikabruk også ved abscesser.

MAMMA-ABSCESS

Disse skal i utgangspunktet ikke incideres ved legevakten.  
Dersom pasienten er betydelig allment påvirket eller septisk skal pasienten henvises til sitt sektorsykehus for vurdering. Puerperale abscesser henvises til gynekologisk vakthavende. Ikke-puerperale abscesser henvises til bryst/endokrin dagtid, på vakttid henvises til vakthavende gastrokirurg.
Ved mistanke om abscess i bryst (puerperale og ikke-puerperale) der pasienten er i god AT og ikke sepisk henvises pasienten til Brystdiagnostisk senter ( BDS). BDS har åpent hverdager frem til kl 15.00. På ettermiddag/kveld/natt og helg skal pasienten henvises til henholdsvis vakthavende gynekolog eller gastrokirurg som deretter henviser pasient til vakthavende LIS radiologisk seksjon for bildediagnostikk. Etter kl 15.00 hverdag og i helger kan man ut fra den enkelte pasients klinikk vurdere om pasienten kan møte første virkedag på BDS for bildediagnostikk. Dersom pasienten ikke skal møte til undersøkelse på sykehus samme dag er det ofte indikasjon for oppstart av AB etter retningslinjer. (Førstevalg: Dicloxacillin, ved penicillinallergi erythromycin)
Henvisning til radiologisk undersøkelse BDS på OUS (ikke sekundærhenvisning men "Henvisning til radiologi og nuklærmedisin", dvs samme skjema som til MR) må sendes i Dips elektronisk eller på Fax( 22935965). Telefonnummer til BDS (OUS) er 22782488. Dette telefonnummer kan også gis til pasienten slik at vedkommende kan ta direkte kontakt med BDS for å få avtalt time.
Om mastitt uten abscess, føl lenken Mastitt

PERIANAL ABSCESS

Resulterer i fistler i 40-90 % av tilfellene og bør henvises til sektorsykehus. Slike abscesser kan være grunn til akutt innleggelse. Man skal være svært forsiktig ved incisjon av disse fordi dype incisjoner kan skade sphincterapparatet. Sprengmodne og smertefulle abscesser kan evt incideres hvis man kan gi god lokal anestesi, men konferer med vakthavende på gastrokirurgisk avd først vedrørende mulighet for innleggelse.

SACRALABSCESSER

Kan incideres primært. Vifteformet infiltrasjonsanestesi. Legg stor langsgående incisjon (2-3 cm). Dren er ikke nødvendig (og smertefullt) når incisjonen er stor nok! Saltvannskompress første døgn (se under bandasjering). Videre tiltak: Daglig skylling med hånddusj (etter toalettbesøk). Incisjonen skal sekundærgranulere. Pasienten skal informeres om risko for residiv. Se etter poreåpninger og fisteldannelse i rima internates. Anbefal bruk av hårfjerningskrem. Henvis til kirurgisk behandling i rolig fase ved gjentatte episoder.

Distal radiusfraktur (Colles) Sist oppdatert av Martine Enger den 24.09.2018

Abraham Colles, beskrevet i 1814

Diagnose

Fall på ulnarsiden av lett dorsalflektert håndledd. Vanligste brudd hos eldre. Klassisk radial og dorsal feilstilling beskrevet som: svanehals - bajonett - gaffel. Definisjonen er en tverrfraktur i radius mindre enn 3 cm fra radius sin distale leddflate. Fraktur av processus styloideus ulnae i 50 % av tilfellene. En fraktur i distale radius er ofte kombinert med ligamentskade i håndledd/håndrot. Det er viktig å vurdere primærrøntgen m.h.t. en schafolunær (SL)-dissosiasjon (se håndrot) eller en DRUJ-skade (se eget avsnitt). Kombinasjon med fraktur i os schafoid kan forekomme, spesielt hos yngre pasienter.

UNDERSØKELSE FØR RØNTGEN

Sensibilitet, sirkulasjon og motorisk funksjon distalt (obs. skade av n. medianus). Hudperforasjon (oftest volart) – ved åpen fraktur vil det være en jevn blodstrøm fra hudlesjonen. Spør om tidligere brudd samme sted. Fjern alle ringer på skadet hånd.

Røntgen

Håndledd - front og sideprojeksjon. I sideprojeksjon skal corticalis på ulna projiseres innenfor cortikalis på radius dorsalt og volart (viktig for vurdering primært og ved senere kontroller). VURDERING AV RØNTGENBILDER Følgende fire punkter skal føres inn i journalen hos alle pasienter med radiusfraktur:

  • Forkortning. Normalt er radius ca. 1 mm lengre enn ulna i nivå med os lunatum.
  • Volar-ledd-diafysevinkel (VLDV). Beskrives som leddflatens volare vinkel i forhold til en akse gjennom radius. Normalverdi 80 grader.
  • Radial inklinasjon (RIV). Normalt 25 grader i frontprojeksjon.
  • Intraartikulære bruddlinjer. Radioulnart eller radiocarpalt.

Sammenligningsbilde av frisk side er en god hjelp når røntgenbildene skal vurderes.

Inndeling

ETTER AO: A-fraktur = ekstraartikulær. B-fraktur = delvis intraartikulær. C-fraktur = fullstendig intraartikulær. Volar og dorsal Bartons fraktur er B-fraktur som affiserer henholdsvis volare og dorsale leddleppe. Sjåfør-fraktur er B-fraktur som affiserer styloid radii.

Behandling

Se også Norsk ortopedisk forenings behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne: https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html

Det skal foretas en individuell vurdering av pasienten før behandling. Faktorer som pasientens alder og funksjonsnivå (annen sykdom), skadens alder og ev. tidligere skade vektlegges.

  • Fraktur uten dislokasjon (fissurer). Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll kun ved gipsfjerning. Gipstid 4 uker.
  • Fraktur med minimal dislokasjon. Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll med røntgen etter 10 dager. Gipstid 4 uker.
  • Lukket fraktur med feilstilling. Reposisjon og gips i lokalanestesi. Kalkgips. Gipstid fem uker. Henvisning for fiksasjon ved stor feilstilling eller intrartikulær fraktur. Alle disloserte frakturer skal reponeres og gipses før henvisning. Klipp opp gipsen volart (hos pasienter som likevel skal opereres er minst mulig hevelse viktigere enn eksakt bruddstilling).
  • Ved knusnings- og/eller komplisert (åpen) fraktur innlegges pasienten uten forutgående reposisjon.

Generelt kan man si at det ikke tillates feilstilling hos pasienter under 50 år. En forkortning på 4-5 mm før reponering bør, uavhengig av pasientens alder, alltid vurderes m.h.t. primær pinning. Hos eldre pasienter kan man akseptere noen grad av feilstilling:

  • Leddiafysevinkel inntil 100-110 grader
  • Redusert radial inklinasjon
  • Forkortning 3-4 mm.
  • Step i leddflaten inntil 2 mm.

De fleste eldre pasienter får bra funksjon selv med en røntgenologisk feilstilling som beskrevet. Generelt: Hos eldre synes forkortning av radius å gi større plager enn en moderat artikulær inkongruens og/eller lett dorsal vinkling av leddflaten.

Volar vinkelstabil plate

Åpen reponering og fiksasjon med volar vinkelstabil plate er i dag den vanligste operasjonsmetoden for distale radiusfrakturer.

Pinning

Pinning av en fersk radiusfraktur er en enkel prosedyre med få komplikasjoner. Generelt kan man si at en dislosert radiusfraktur reponert til anatomisk stilling fortjener å bli pinnet, mens en dislosert fraktur hvor man ikke har oppnådd gode anatomiske forhold trenger å bli det.

Ekstern fiksasjon

Knusningsfrakturer med betydelig forkortning hos yngre pasienter behandles ofte med ekstern fiksasjon (Hoffmann) med eller uten pinner i tillegg. Ekstern fiksasjon hos eldre er mer omdiskutert. Pasienter med betydelig osteoporose får sjelden bedret frakturstilling og har en økt risiko for komplikasjoner (spesielt refleksdystrofi). I tillegg er behandlingen svært ubehagelig.

Anestesi

10 ml Xylocain 20 mg/ml (maks dose!) uten adrenalin i bruddspalten. Bruk grønn kanyle. Innstikk over radius fra dorsalsiden, som regel ca. 2 cm proximalt for styloideus ulnae (se røntgenbildet). En vanlig feil er innstikk for langt distalt på håndleddet! Kun fri tilbakestrøm av blod i sprøyten er tegn på riktig nivå. Ved mer enn et døgn gammel skade uten bruddhematom vil infiltrasjonsanestesi langs periost i de fleste tilfeller gi akseptabel smertelindring. Vent minst 20 minutter før reponering. Spør om allergi (svært sjelden). Anestesi som beskrevet gir i regelen god effekt hos eldre. Hos yngre eller anspente pasienter kan man supplere med Diazepam 5-10 mg i.v. (legg inn venflon) for å oppnå muskelavslapning.

Reponering

Manuelt strekk i lengderetningen med grep rundt tommel og 2-3. finger i minst 5 minutter før reponering. I de fleste tilfeller gir dette alene god stilling på frakturen. Frakturen løsnes deretter ved lett dorsalfleksjon, før hånden trekkes volart-ulnart med samtidig press på distale fragment fra dorsalsiden. Hos eldre, osteoporotiske pasienter eller hos pasienter med dårlig hud (kortison) skal man unngå stort kraftbruk ved reponering. Det er ellers fare for fraktur i ulna eller hudperforasjon på dorsalsiden. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat etter reponering henvis til operativ vurdering eller foreta rereponering mens anestesien sitter.

Gips

Alltid kalkgips på reponerte frakturer. God polstring (softban hele veien). Profil volart. Sirkulær gips med trepunkts fiksasjon. Gipsestilling:

  • Ulnardeviasjon ca. 15 grader
  • Volardeviasjon ca. 5 grader
  • Lett pronasjon

Unngå press på metacarper (hulhånd). Tommelen skal være fri. MCP-leddene skal være frie – gips til distale bøyefure i vola. God fingerfunksjon etter gipsing er en forutsetning for et godt resultat. Gipsen skal klippes opp volart:

  • ved stor hevelse før reponering (ofte ved gamle skader)
  • ved rereposisjon (større bløtdelstraume)
  • ved bindevevssykdom eller pasient med tidligere trang gips etter skade
  • hos pasient som ikke er i stand til å følge treningsinstruksjon (sykehjem)
  • ved henvising til operativ fiksasjon

Når gipsen klippes opp volart skal profilen fjernes, gipsåpningen sprikes med tang (ca. 5 mm) og åpningen fylles med foring før innelukking med sirkulær bandasje.

INFORMASJON

Alle pasienter får med eget skriv om egentrening + rød lapp om faresignaler ved for trang gips. Det er viktig at pasienten raskest mulig kommer i gang med øvelser: Albuen i bordet og ekstensjon og fleksjon av fingrene (kraftfulle bevegelser, ikke puslete vinking ad modum kongehuset!). Etter hvert inkluderes også albue og skulder i øvelsesprogrammet. Armen skal holdes høyt og avlastes med CC-bandasje/fatle de første dagene. Unngå tunge tak men bruk gjerne hånden til alt som ikke gir smerte.

Kontroll

Frakturer med dislokasjon som er reponert skal alle til funksjonskontroll 24 timer etter skade. Ved trang gips på kontroll skal gipsen klippes opp volart, åpningen sprikes og fores med vatt før det legges på et sirkulært bind. Pasienten skal ikke sendes hjem før man ser at smertene avtar og fingerfunksjonen gjenvinnes. Alle pasienter med gipsproblemer skal vurderes av lege eller gipstekniker og vurderingen skal journalføres. Pasienter med reponerte radiusfrakturer deles i 3 grupper:

  1. Pasienten henvises til pinning primært. Kontroll etter en uke ved kontroll-brudd = funksjonskontroll (informasjon og vurdering av gips) + ev. gjennomlysning. Pinnefjerning etter 5 uker i 2. etg.
  2. Pasienten er vurdert til konservativ behandling, men redislokasjon kan ikke aksepteres. Kontroll etter 5-7 dager med røntgen. Forverret bruddstilling tilsier uansett operativ vurdering (konferer med supervisjonslege ved tvil). Siste frist for operasjon bør være 8 dager etter skade. Man bør unngå enn ny kontroll etter ytterligere 5-7 dager, men av og til tør man ikke annet.
  3. Pasienten er vurdert til konservativ behandling og en redislokasjon vil nesten uansett ikke medføre operativ behandling. Kontroll etter 10 dager med røntgen (informasjonskontroll).

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.
 

Vurdering ved gipsfjerning

Ved gipsfjerning etter fem uker tas røntgen kun på indikasjon (mistanke om glidning/dokumentasjon). Utvisket bruddlinje kan ikke forventes. Hevelse og stivhet med redusert bevegelse i alle plan er vanlig. De første 14 dagene uten gips er normalt mye verre enn de siste 14 dagene med. Råd til pasienten: unngå vridning (kluter) og tunge løft første 2 uker. Smerte (spesielt om natten) de siste ukene med gips er uvanlig og skal gi mistanke om utvikling av refleksdystrofi (se eget avsnitt). De fleste pasienter bør settes opp til en etterkontroll 1-2 uker etter gipsfjerning. Man kan da vurdere behov for henvisning til fysioterapeut og ev. videre sykmelding. Alternativt skal det journalføres at pasienten tar ny kontakt ved forverrelse eller manglende bedring. Fysikalsk behandling etter håndleddsbrudd har liten betydning for endelig funksjon. Mange pasienter, spesielt eldre, kan likevel ha god nytte av en slik oppfølging.

VIKTIG

Alle pasienter skal så tidlig som mulig i behandlingsforløpet informeres om skadens art og risiko for permanente plager. En synlig skjevhet i håndleddet etter fraktur med dislokasjon er regelen og ikke unntaket, stivhet og redusert kraft i håndleddet vil hos de fleste vedvare i 6-12 månder etter skade.

Komplikasjoner

  1. Nerveskade:
    • N. medianus – canalis carpi (ofte spontan bedring etter oppklipping av gips).
    • N. radialis – hevelse rundt tommel kan gi kompresjon og utfall av n. radialis superficialis (klipp opp gipsen rundt tommel).
    • N. ulnaris – Guyons kanal (sjelden).
  2. Arterieskade er sjelden.
  3. Muskellosjesyndrom – Volkmanns ischemiske kontraktur. Trang sirkulær gips utløsende?
  4. Funn: Hevelse og smerte i fingrene i løpet av første 1-2 døgn etter skade, manglende fingerekstensjon og redusert sensibilitet distalt. Svært alvorlig komplikasjon.
  5. Seneskade: Ruptur av ekstensor pollicis longus. Nesten alltid ved ikke reponerte frakturer på degenerativ basis. Under gipsperioden eller 1-2 uker etter gipsfjerning. Behandling: Operasjon med rekonstruksjon av senen etter åtte uker.
  6. Refleksdystrofi: Se eget avsnitt.
Bitt Sist oppdatert av Martine Enger den 10.09.2018

Flest blir bitt av hund (80%), katt eller menneske.

Alle bittskader er kontaminert med bakterier, med påfølgende risiko for bakteriell oppvekst og infeksjon.

BEHANDLING, GENERELT:

- Grundig rengjøring – helst skylling under trykk med NaCl.

- Dekk til med egnet kompress

- Daglig sårskift første dagene. Ved små sår kan pasienten skifte selv

- Immobiliser mest mulig hvis skaden er lokalisert til ekstremitetene.

- Alle bittskader skal ha tetanusprofylakse, husk å journalføre tetanusstatus.

- Vurder alltid om det foreligger skader av sener, nerver, ledd, blodkar.

- Alle bittskader på hender skal behandles med antibiotika, ved bittskader for øvrig er det liberal indikasjon for profylaktisk antibiotikabehandling.

Viktige disponerende faktorer for infeksjon: Lokalisasjon (spesielt bitt på hender og føtter, og bitt nær ledd eller protese), dype bitt, punksjonssår (spesielt kattebitt), bitt som krever kirurgisk tiltak, kontusjonsskader (bitt med stor kraft), høy alder, diabetes og generelt redusert immunforsvar. Ta bakteriedyrkning ved infeksjon.

MERK: DE FLESTE BITTSKADER SKAL BEHANDLES ÅPENT!

Dersom det likevel vurderes at en bittskade bør syes, kan en dekke til med egnet bandasje og sette opp til forsinket primærsutur etter 3-4 dager (husk antibiotikaprofylakse). Dersom det da er fritt for infeksjonstegn, kan en vurdere sutur.

Bittskader i ansikt

I ansiktet kan det av kosmetiske grunner velges primærsutur dersom det ikke foreligger substanstap. Disse pasientene må følges nøye med daglige kontroller de første dagene.

Ved substanstap kan det bli aktuelt med hudtransplantat. Skal henvises plastikkirurg for vurdering akutt.

Antibiotikavalg:

Profylakse :

Bruk standard doser av de aktuelle antibiotika i 3 - 5 dager. Tilstreb samme doseringsfrekvens (av penicillin og dikloxacillin eller klindamycin) for å forenkle inntaket og øke complience.

Etablert infeksjon:

Preparatvalg, doser og behandlingslengde en helt annen. Konferer med supervisor eller infeksjonsmedisin på Ullevål.

Dyre- og menneskebitt

Profylakse (3 - 5 dager)

Profylakse (3 - 5 dager) v/penicillinallergi:

Voksne

Fenoksypenicillin 660mg x 4 og et stafylokokkmiddel (ved menneskebitt og evt. hundebitt) i form av dikloxacillin 500mg x 4 eller klindamycin 150-300mg x 4 p.o. i 3-4 dager

Voksne og barn > 12 år: Klindamycin og trimetoprim-sulfa eller ciprofloxacin

Barn

Fenoxypenicillin 8mg/kg x 4 og et stafylokokkmiddel i form av dikloxacillin 250mg x 4 (hvis > 20kg) eller klindamycin minst 75mg (8-25mg/kg) x 4 p.o. i 3-4 dager

 

Barn < 12 år: Klindamycin og trimatoprim-sulfa eller ciprofloxacin

HUNDEBITT

Bakterieflora: Pasteurella, Stafylokokker og streptokokker.

Sjelden men spesielt patogen: Capnocytophaga Canimorus. (DF2) Influensalignende sykdomsbilde etter dager/uker. Evt meningitt, endocardit, penumoni eller artritt.

Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

KATTEBITTOG KATTEKLOR

Bakterieflora: Pasteurella dominerer men også stafylokokker og streptokokkker.

Sjeldent men spesielt: Bartonella Henselae, ”cat scratch disease”. Den 3 vanligste årsak til feber uten kjent årsak hos barn i USA

Behandling: Se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

Obs: 60% av alle bitt på hånd/fingre skyldes katt. Svært spisse tenner resulterer i ”punktbitt”. Bittene luker seg umiddelbart og er ofte dypere enn utseende skulle tilsi.

Infeksjon kommer raskt, ofte innen 24 timer. Stor fare for tendovaginitt, artritt og osteomyelitt. Lav terskel for antibiotikaprofylakse

MENNESKEBITT

Bakterieflora: Streptokokker, Stafylokokker og anaerobe bakterier. Ofte blandingsflora.

Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

Obs: Kuttskade på knoke etter slag. Ofte forårsaket av slag mot tann. Stor infeksjonsfare. Røntgen ved mistanke om tannrester.

Vurdere også 0-prøver og kontrollprøver etter vanlige retningslinjer som ved sprøytestikk (hepatitt, HIV).

BITTSKADER I UTLANDET

Ta bakt. us. fra infiserte sår og vær obs. ved terapisvikt under antibiotikabehandling.

Rabies er utbredt, også i store deler av Europa.

Konfererer med infeksjonsmedisinsk avdeling.

Dyp venetrombose Sist oppdatert av Martine Enger den 09.09.2018

Lokalisasjon

Hyppigst i lår, bekken og legg. Kan også forekomme i overekstremiteter.

Årsaker

Hyperkoagulasjon, hemodynamisk endringer, endotel skade.

  • 75% over 60 år
  • 25% med tidligere DVT
  • 20% med kjent kreftsykdom (særlig de over 50 år)
  • 30% har hatt brudd, infeksjon eller operasjon siste 4 uker
  • 20- 50% har trombofili (typisk de under 50 år og de som er gravide)

Risikofaktorer

Akutte tilstander:              Brudd, traume, operasjon, immobilisering (gips, laske, lang flyreise), dehydrering, infeksjon, iv injeksjoner.

Underliggende årsak:       Tidligere DVT eller lungeemboli, malignitet, hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, diabetes mellitus, blodsykdommer, inflammatorisk tarmsykdom, 
                                         kvinnehelse (hormonelle (graviditet, p-piller, hormonpreparater), fødsel), miljøfaktorer (fedme, røyk og alder), åreknuter

Predisponerende
kjent trombofili:                Faktor V Leiden mutasjon, protrombin, protein C eller S, antifosfolipidsyndrom, polycytemia vera.

Klinikk

Rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa. OBS! Tilstanden kan gi sparsomme symptomer og lite kliniske tegn ved undersøkelse. Varierende kombinasjoner over affisert område med:

  • Ensidig leggødem (størst sensitivitet), rubor og temperaturøkning på affisert side
  • Sårhet/ smerter når pasienten står eller går
  • Vanligvis lindres smertene i hvile og hevet affisert ben
  • Venestuvning/ prominente overfladiske vener
  • Ømhet ved palpasjon av tykkleggen (tilsvarende affiserte dype anatomiske forløp)
  • Homans tegn (upålitelig test)
  • Subfebrilitet
  • OBS! Kan debutere med lungeemboli! (Brystsmerter, dyspne, rask RF og puls, dårlig metning)

Diagnose

  • Klinikken skal vekke mistanke om tilstanden.
  • Wells score og evt D- dimer. (Når D-dimer tas som pasientnær analyse (PNA) på Skdelegevakten, skal det ikke brukes aldersjusterte verdier slik det gjøres på Klinisk Kjemisk sentralt. Følgende gjelder for alle aldre ved D-dimer som PNA på Skadelegevakten:  ≥0,50 er positiv,  <0,50 er negativ.) 
  • Bekreftes med UL (ultralyd) vener, venografi (gullstandard) evt CT/ MR venografi
  • Gravide sendes rett til UL ved mistanke om DVT ettersom Wells score og D- dimer er upålitelig under graviditet
  • Bruk følgende tabell for tolkning av Wells score og D- dimer, men bruk klinisk skjønn og konferer ved tvil:
Wells score D-dimer  
0-1 Negativ DVT utelukkes i praksis,            
UL ikke nødvendig evt klinisk kontroll hos fastlegen om 3- 5 dager.
0-1 Positiv Skal ta UL, konferer med vakthavende indremedisiner.
≥2   Skal ta UL uavhengig av D- dimer svar, konferer med vakthavende indremedisiner.

Tiltak

  • Ved Wells score under 2 legges pasienten rutinemessig inn på OBS-posten i påvente av D-dimersvar.
  • Konferer med vakthavende indremedisiner (sektorsykehus) i henhold til punktene i forrige avsnitt.
  • Pasienten henvises til akuttmottak samme dag eller dagen etter ved mistanke om distal DVT
  • Pasienten henvises til akuttmottak umiddelbart ved mistanke om proximal DVT og/ eller lungeemboli evt annen tilleggsårsak som krever akutt innleggelse.
  • Hvis det tar over 4 timer til ultralyd på sykehus, gis 100E Fragmin x kg sc med mindre det er kontraindikasjoner.

Wells score

Wells score  
Aktiv kreft, dvs aktiv/palliativ behandling siste  6 mnd +1
Paralyse/ parese eller nylig immobilisering av ben med gips/ortose +1
Nylig sengeleie over 3 dager, evt større kirurgiske inngrep siste 3mnd som har krevd generell eller regional anestesi +1
Lokal ømhet langs området til dype venesystemet +1
Hevelse i hele underekstremiteten +1
Legghevelse over 3 cm sammenliknet med asymptomatisk ben (måles 10 cm under tuberositas tibiae) +1
Pittingødem lokalisert til symptomatisk ben +1
Dilatasjon av overfladiske vener i aktuell underekstremitet (ikke varicer) +1
Tidligere dokumentert DVT +1
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT -2
Total score -2 til 9

 

Diff. diagnoser

  • Erysipelas evt cellullitt:                 Se eget kapittel om dette
  • Overfladisk tromboflebitt:             Se eget kapittel om dette
  • Nekrotisk fasciitt:                          Se eget kapittel om dette
  • Akutte bløtdelsskader, fraktur:      Vanligvis traume, lokalisert hevelse og ømhet. Obs! Disponerer for DVT!
  • Muskelbrist:                                  Traume og brå start. Obs! Disponerer for DVT!
  • Bakerscyste (rumpert):                 Hevelse og smerte bak knær, brått innsettende.  Obs! Disponerer for DVT!
  • Ødem:                                          Oftest kjent hjertesykdom, dobbeltsidige deklive ødemer
  • Postrombotisk syndrom:              Tidligere gjennomgått DVT og posttrombotisk syndrom med mye hevelse. Residiv forekommer. Ny UL evt venografi!
  • Venøst thoracic outlet syndrom:  Skyldes kompresjon og trombose av v. subclavia eller axillaris
  • Arteriell emboli/ røykebein:          Smerter, parestesier, blekhet, pulsløshet i adp/ atp, kald. Sjelden ødemer!
  • Medikamenter, NSAID, steroider etc
  • Dermatitt
  • Artritt
Barn: Supracondylær humerusfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 06.09.2018

Diagnose

Vanlig hos barn etter fall fra høyde på strak arm (95 % av tilfellene). Gjennomsnittsalder 6 år, sjelden hos barn over 10 år. Barn i denne aldersgruppen har en tendens til overstrekk i albuen (slakke ligamenter), og dette disponerer for tilstanden. Vanligst hos gutter (60 %) og vanligst i venstre arm (60 %).

Viktig med en god primærundersøkelse, husk smertestillende!

Husk å journalføre: 
- Inspeksjon: sårskade kan være tegn på åpen skade, S-form?, hematom albuefure (kan være tegn på skade a bracialis) 
- Undersøke hele armen (forsiktig, mye smerter). Ledsagende fraktur i skulder/underarm?
- Ikke passiv beveg albue
- Palpabel puls a radialis? Hvordan fremstår hånda; "kald og hvit" eller "rosa og varm"? Sammenlikne med frisk side
- Test for motor/sens av n. radialis, medianus og ulnaris

Husk smertestillende før henvise til røntgen. Hvis klinisk feilstilling eller mye smerter, vurdere laske før røntgen. 

Diff. Diagnose; luksasjon, annen albuefraktur hos barn (husk CRITOE), infeksjon (kan forekomme etter traume). Pasientens alder skiller dette fra en ”pulled elbow”.

Røntgen

Rett front og rett side (albuen i 90 grader hvis mulig) med sammenligning av frisk side. Alltid positivt fettputetegn ved fraktur (avhengig av rett sidebilde). Vurder graden av rotasjonsfeilstilling, varus/valgus-feilstilling og ekstensjons- feilstilling.
På sidebilde trekk opp ”Rogers linje” (en linje gjennom fremre humeruscortex skal gå sentralt i benkjernen til capitellum) for å vurdere feilstilling. Hvis "Rogers linje" ikke treffer capitellum foreligger en feilstilling, dette gjelder uansett alder. 
Ved dislosert fraktur viser røntgen på sidebilde; posterolateral feilstilling (mest vanlig, strukturene a brachialis og n medianus sårbar for impingment i denne feilstillingen) eller posteromedial feilstilling (n. radialis sårbar i denne feilstillingen)

Behandling

Type I

Udislosert fraktur. Rogers linje sentralt gjennom capitellum og Baumanns vinkel er 70 grader. Dorsal laske (unngå sirkulær pga. hevelse) og kontroll med røntgen etter 5-7 dager, deretter sirkulær gips. Bruk armslynge for å unngå at gipsens tyngde gir økt feilstilling. Gipstid 2-3 uker, deretter opptrening.

Type II

Sikker fraktur med intakt dorsal cortex. Hvis capitellum i sin helhet ligger bak Rogers linje skal det konfereres med ortoped, som vurderer operasjonsindikasjon.  
Akseptabel feilstilling: Rotasjonsfeilstilling < 20 grader, Frontalplan < 10 grader, ad latus 10 mm, Sideplan < 20 grader, ad latus 50 % av benbredden.
Hvis konservativ behandling: Gips i 4 uker med 90 grader fleksjon og underarmen i pronasjon. Første uka legge dorsal laske (ikke sirkulær pga hevelse, får ikke alltid albuen opp i 90 grader). Kontroll med røntgen etter en uke og omlegging til sirkulærgips og 90 grader i albuen.
Informasjon til foreldre at lav terksel for rekontakt før hvis økende smerter i gips.

Type III

Fraktur uten bruddkontakt. Konferere ortoped. Obs. nerve og/eller karskade. Smertestillende. Røntgen (sidebilde i ekstensjon aksepteres). Godt polstret bred dorsal gipslaske i den stillingen barnet foretrekker å holde armen i. Rask innleggelse i sykehus. Hvis god distal status, henvise pasienten med ambulanse. Hvis nedsatt puls eller ikke palpabel puls henvise pasienten med ambulanse med rød prioritet. 

SEQUELE

Nerveskade hos 5-10 %, som regel nevropraxi. Remodellering under vekst er dårlig i distale humerus (kun 20 % av lengdeveksten skjer her). Korreksjon av ad latus feilstilling er god, den volare vinkel retter seg noe mens rotasjons- og/eller varusfeilstilling blir stående. Redusert bevegelse på ca. 10 grader (ekstensjon og fleksjon) er normalt etter fraktur. Redusert fleksjon og økt ekstensjon kan forekomme, men gir få plager for pasienten. Varusalbue forekommer. Albuen ser normal ut i bøyd stilling men går i varus ved ekstensjon. Dette påvirker ikke funksjonen i albuen, men er kosmetisk skjemmende.
Kun aktive øvelser, mange repetisjoner med lite utslag. Fysioterapi er normalt ikke nødvendig (ev. etter 8 uker ved redusert funksjon).

Skallefraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 07.06.2018

Diagnose

Generelle retningslinjer for hodeskader: Se metodebok sår Hodeskader. Kraniefrakturer er alltid forbundet med fare for infeksjon og intrakraniell blødning. Kraniefraktur mistenkes særlig ved:

  • Store smerter ved palpasjon av kraniet
  • Brillehematom (suspekt på skallebasisfraktur)
  • Blålig misfarging i mastoidregionen
  • Step/impresjon i kraniet ved eksplorering av sårskaden
  • Lekkasje av blod eller liquor fra nese eller øre
  • Hematotympanon (= basisfraktur)

Inndeling

  • Lineære frakturer i kraniets hvelving eller skallebasis.
  • Impresjonsfrakturer.

Røntgen

Alltid CT caput ved mistanke om fraktur (vanlig røntgen er ikke aktuelt).

Viktig

Sterk mistanke om brudd eller annen alvorlig hodeskade (= dårlig pasient) tilsier direkte innleggelse ved nevrokirurgisk avdeling, UUS. Ring vakthavende og meld pasienten i mottaket.

Hodeskade Sist oppdatert av Martine Enger den 07.06.2018

PRIMÆR VURDERING

Hodeskader er potensielt livsfarlige og skal behandles grundig og med forsiktighet. Dersom du ikke føler deg kompetent og komfortabel med pasienten, skal du konferere med mer erfaren lege på vakt.

Alle akutte hodeskader skal i utgangspunktet oppfattes og behandles som traumer med fokus på ABCDE. Vi har på Skadelegevakten en rekke minimale hodeskader uten annet traume der denne vurderingen gjøres raskt, men på alle med GCS på under 15 eller med mistanke om høyenergitraume, skal man gjøre vanlig ABCDE-undersøkelse. Se kapittelet om traumepasienten.

Glascow Coma Scale (GCS) –

Poengene legges sammen og journalføres slik: ”GCS 14 (Ø3V5M5)”

ÅRSAK

De vanligste årsakene til hodeskader er fallskader, trafikkulykker med bil eller motorsykkel, vold og idrettsskader.

KLASSIFISERING

Anamnesen og undersøkelsen har til hensikt å bestemme alvorlighetsgrad (minimal, lett, moderat eller alvorlig hodeskade), om skaden er ekstrakranial, kranial eller intrakranial, om den er diffus eller fokal og om det er fare for sekundær hodeskade. En sekundær hodeskade utvikles i forløpet av den akutte skaden og kan bl. a. skyldes sviktende energitilførsel (oksygen og glucose), cerebralt ødem, intrakranielt hematom eller blødning samt infeksjoner.

ANAMNESE

Ved alle hodeskader skal det bestemmes og journalføres nøyaktig tidspunkt for skaden. Videre bestemmes skademekanisme og sannsynlig energimengde, hvorvidt det har forekommet bevissthetstap før eller under skaden, hvorvidt pasienten har hatt symptomer på intrakraniell hodeskade etter skaden (hodepine, kvalme, oppkast, kramper etc.) og om det er risikofaktorer sånn som høy alder, Marevanbruk, shuntbehandling osv. Det skal tas grundig rusanamnese, men husk at rus ikke skal tillegges vekt ved klassifisering av alvorlighetsgrad og behandling som følge av dette. Se flytskjema.

UNDERSØKELSE

Dersom pasienten har GCS på under 15 eller har ledsagende skader, skal man undersøke pasienten som om han har et traume med gjennomgang av ABCDE og deretter grundig undersøkelse av de skadede områdene. Dersom pasienten har nedsatt GCS eller du ikke sikkert kan utelukke nakkeskade, skal nakkekrage påsettes under A. Ved en første gjennomgang (primary survey) undersøkes hodet under bokstav D der man bestemmer GCS, undersøker pupiller med lysreaksjon og vurderer en grov nevrologisk status ved å undersøke om pasienten beveger alle fire ekstremiteter.

Den påfølgende grundigere undersøkelsen (secondary survey) skal også gjøres på alle med hodeskade og innebefatte følgende punkter:

  • GCS, evt. PGCS hos barn
  • Pupiller, størrelse og lysreaksjon
  • Ytre skadetegn på kraniet, i ansiktsskjelettet og i nakke, evt. også Battle’s sign og brillehematom. Palpasjon av eventuelle hematomer og sår med tanke på kraniefraktur.
  • Fontaneller og kranialvener hos barn <1 år
  • Øyemotilitet og eventuelt dobbeltsyn
  • Mimikk og evt. facialisparese
  • Fremre rhinoskopi ved mistanke om neseskade
  • Bitt og tannstatus
  • Otoskopi
  • Palpasjon av nakken over spinae og paravertebralt, samt AROM dersom det er indisert
  • Orienterende nevrologi i ekstremitetene (sensibilitet og bevegelse)

GLASGOW COMA SCALE (GCS) – MODIFISERT UTGAVE  FOR BARN

  • Øyeåpning, verbal respons og motorisk respons observeres ved hjelp av en gradvis forsterking  av stimuli.
  • Samarbeid med/ bruk  foreldre/pårørende ifht info om barnets "normaltilstand", aldersadekvat ? døgnrytme osv.

 

  GCS (VOKSEN)  MODIFISERT GCS (BABY)
 1.    ÅPNING AV
          ØYNENE
 4. Spontant
 3. Ved tilsnakk 
 2. Ved smerte 
 1. Ingen reaksjon
 4. Spontant
 3. Ved tilsnakk 
 2. Ved smerte
 1. Ingen reaksjon
 2. VERBAL RESPONS  5. Orientert
 4. Forvirret
 3. Upassende ord
 2. Uforståelige lyder
 1. Ingen
 T. Tube
 5. Koselyder, babling
 4. Irritabel, gråter
 3. Gråter ved smerte
 2. Ynker seg ved smerte
 1. Ingen
 T. Tube
 3. BESTE MOTORISKE
           RESPONS
6. Følger beskjed
 5. Lokaliserer smerte
 4. Avverge ved smerte
 3. Fleksjon ved smerte
 2. Ekstensjon ved smerte 
 1. Ingen 
 
 6. Normal spontanbevegelighet
 5. Avverge ved berøring
 4. Avverge ved smerte
 3. Unormal fleksjon
 2. Unormal ekstensjon
 1. Ingen

Ved GCS ≤14 hos barn, konferer med nevrokirurg siden vi ikke har mulighet til å legge inn til observasjon eller ta CT på Legevakten. Se også flytskjema lenger ned med de skandinaviske retningslinjene for minimale, lette eller moderate hodeskader hos barn < 18 år.

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER

På alle pasienter som klassifiseres som traumepasienter skal det måles BT, puls og SaO2. Videre supplerende undersøkelser skal vurderes etter skandinaviske retningslinjer som vist i flytskjema under:

SKANDINAVISKE RETNINGSLINJER VOKSNE:

https://tidsskriftet.no/sites/default/files/styles/default_scaling_w1500/public/2013--T-13-1291-01-Kom.jpg

 

SKANDINAVISKE RETNINGSLINJER BARN:

Skandinaviske retningslinjer for håndtering av barn (< 18 år) med minimale, lette eller moderate hodeskader som kommer til undersøkelse innen 24 timer etter skaden
(Dette flytskjemaet er modifisert fra Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children av Åstrand og medarbeidere):

https://tidsskriftet.no/sites/default/files/styles/default_scaling_w1500/public/2016--T-16-0736-01-Kom.jpg

CT CERVICALCOLUMNA OG ANSIKTSSKJELETT

I tillegg til CT caput skal det ved hodeskader som regel tas CT cervicalcolumna. Kun i tilfeller der det sikkert kan utelukkes at det er nakkeskade etter Canadian C-spine rules, kan vi utelukkende ta CT caput. Se kapittelet om nakkeskader.

Dersom det er mistanke om fraktur i ansiktsskjelettet, tas det også CT ansiktsskjelett i tillegg til CT caput.

Alle CT-bilder av caput, cervicalcolumna og ansiktsskjelett skal beskrives av vakthavende radiolog på Ullevål innen 1 time om natten og ingen pasienter skal sendes hjem før dette er gjort. På dagtid kan en beskrivelse ta lengre tid. Pasientansvarlig lege hos oss vurderer alltid bildene først, og ved positive funn kan nevrokirurg/kjevekirurg kontaktes direkte.

BEHANDLING

Innleggelse

Den endelige behandlingen av hodeskader som krever det, er en nevrokirurgisk oppgave og er sentralisert. Pasienter fra Skadelegevakten som ikke kan sendes hjem, skal konfereres med vakthavende nevrokirurg på Ullevål. Vår oppgave er i disse tilfellene å hindre komplikasjoner ved å sikre følgende

  • A: Frie luftveier. Alle pasienter med GCS<9 har i prinsippet en ufri luftvei og må observeres kontinuerlig til en endelig luftvei (som regel trachealtube) er etablert. Nakkekrage skal alltid settes på dersom det ikke er tungtveiende grunner for det motsatte. Husk repeterende undersøkelser av GCS mens pasienten er i avdelingen.
  • B: Respirasjon. Dersom pasienten selv ikke makter å ventilere og oksygenere godt nok, skal vi så langt som mulig sørge for at dette er i orden til andre overtar. Dette innebærer O2 på maske med reservoir for å sikre en SaO2 over 94 % (målverdi >98%) og eventuelt respirasjonsstøtte ved behov. Se kapittelet om traumepasienten.
  • C: Sirkulasjon. Alle pasienter med hodeskade skal ha et middelarterietrykk MAP på over 90mmHg. Det innebærer at alle pasienter som skal innlegges med annet enn minimal hodeskade skal ha innlagt venekanyle og være klare for infusjon av Ringer ved fallende trykk. Pågående blødning skal naturligvis stanses etter vanlig prosedyre dersom det er mulig.

Observasjon hjemme

Pasienter som etter de skandinaviske retningslinjene kan observeres hjemme, skal få skriftlig og muntlig informasjon om forsiktighetsregler og faresignaler, samt beskjed om å ha lav terskel for å ta ny kontakt ved forverring. Pasientene skal ikke være alene og skal vekkes hver 2. time første natten. Alt dette journalføres.

SPESIELLE TILFELLER

Rus

Se kapittelet om rus. Noen rustyper maskerer faresymptomene ved hodeskader og noen øker sjansene for komplikasjoner. Rus skal ikke tillegges vekt ved vurdering av alvorlighetsgrad. Dersom det er overveiende sannsynlig at pasientens tilstand ikke skyldes skade, overføres pasienten allmennseksjonen og kan heller tas tilbake for behandling av småskader etter observasjon og behandling der.

Senfølger etter minimal og lett hodeskade

Mange pasienter rapporterer langvarige symptomer etter lettere hodeskader. De vanligste er hodepine, svimmelhet, utmattethet, irritabilitet, angst, søvnforstyrrelser, konsentrasjonsproblemer, økt glemsomhet og ømfindtlighet for støy.

Det er antatt at disse symptomene kommer av diffust mekanisk og kjemisk stress på nervecellene i CNS, men man kjenner lite til de eksakte årsakene og spesifikk behandling. Det er også vist at symptomene er verst hos pasienter med lignende plager fra tidligere.

Ved Skadelegevakten er det viktigst å utelukke en oversett alvorlig intrakraniell skade eller en nakkeskade. Noen pasienter med vedvarende symptomer eller forverring i løpet av de første dagene etter skaden bør få utelukket en fokal skade ved CT. Dersom det ikke er mistanke om dette skal man:

  • Infomere pasienten om tilstanden og berolige med at dette er vanlig, men vil gå over. De aller fleste er symptomfrie etter tre måneder.
  • Informere skriftlig og muntlig om forsiktighetsregler ved fysisk aktivitet, alkohol, skjermarbeid, lesing og stress slik det er beskrevet i eget infoark.
  • Hjelpe pasienten med tilrettelegging og eventuelt sykemelding fra skole og arbeid
  • Informere om at pasienten skal ta umiddelbart kontakt med lege ved akutt kraftig forverring
  • Informere om at pasienten skal ta kontakt med fastlege dersom det ikke er gradvis bedring i symptomene i løpet av de første ukene

Ikke-traumatisk SAH

Fra tid til annen kan pasienter med ikke traumatisk subaraknoidalblødning oppfattes som en hodeskade og komme på Skadelegevakten. Dette er en potensielt livstruende tilstand som vanligvis kjennetegnes av akutt innsettende kraftig hodepine, men kan også komme subakutt. 20 % av pasientene har hatt lignende episoder forut for det aktuelle, og noen av disse kan være ”warning leaks”. Ledsagersymptomer er vanlig ved subaraknoidalblødning, og disse kan være:

  • Bevissthetsforstyrrelser. Bevissthetstap >1t inntreffer hos en av to
  • Akutt forvirringstilstand ledsaget av hodepine, somnolens og irritabilitet
  • Kvalme og oppkast
  • Krampeanfall ses hos 10–50%, og uvanlig sterk postiktal hodepine bør vekke mistanke
  • Fokale nevrologiske tegn ses hos en av tre. Hemiparese som ledsagersymptom tyder på intracerebralt hematom
  • Okulomotoriusparese med utvidet pupill ses ved aneurisme på a.communicans posterior
  • Preretinal blødning ved oftalmoskopi er mer vanlig ved aneurisme enn ved andre typer intrakranial blødning
  • Nakkestivhet er et vanlig tegn ved subaraknoidalblødning, men utviklingen kan ta timer. Manglende nakkestivhet kort etter sykdomsstart utelukker ikke tilstanden. Lett nakkestivhet kan være vanskelig å påvise

Ved mistanke om ikke-traumatisk SAH, konfereres umiddelbart med nevrokirurg. Oftest vil det være hensiktsmessig å ta en CT for avklaring dersom pasienten er stabil. Videre behandling frem til endelig behandlingssted avtales med nevrokirurg, men følger i utgangspunktet disse retningslinjene:

  • Sikre og overvåk ABCDE
  • Leie. Pasienter med nedsatt bevissthet transporteres i stabilt sideleie med frisk side ned, bevisste pasienter med litt hevet hodeleie (15–20 grader).
  • Oksygenbehandling. Indisert ved oksygenmetning <95 %. Ønsket verdi er 98–99 %.
  • BT-monitorering. Ved BT > 220/120 mmHg eller systolisk BT <120 mmHg kan det være aktuelt å regulere blodtrykket. Konferer med mottakende lege om tiltak.
  • Væske. Etabler innganger og gi Ringer
  • Kvalmestillende. Ved kvalme eller hvis et opiat er gitt før eller under transport. Gi Afipran® 10 mg intravenøst.
  • Temperaturnedsettende. Gi paracetamol 1g ved temperatur >37,5 grader.
  • Smertestillende. Ved kraftig hodepine kan et opiat gis intravenøst. Små og eventuelt gjentatte doser gir bedre styring. Gi for eksempel 5 mg morfin. Kan gjentas i doser på 2,5 mg inntil effekt. Overdosering hindrer muligheten for bevissthetsovervåkning.
  • Antikonvulsiv behandling. Ved pågående kramper, gi diazepam rektalt eller intravenøst, i doser på 10 mg.
Ribbensfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 18.01.2018

Diagnose

Dette er først og fremst en klinisk diagnose. Symptomer og funn:

  • Smerter ved inspirasjon
  • Distinkt palpasjonsømhet over costa(e)
  • Indirekte smerter ved kompresjon av thorax

Tenk lungefunksjon! Frakturer er ofte vanskelig å se. Det er viktig å utelukke komplikasjon som pneumothorax eller hematothorax. Dyspnoe? Nedsatt respirasjonslyd ved auskultasjon? Dempning eller hypersonor perkusjonslyd? 

Pneumothorax kan forekomme med lite subjektive symptomer og funn, og med SaO2 innenfor normalområdet. Gjør en totalvurdering av pasientens alder, energien i traumet og kliniske funn. I praksis tar vi røntgen thorax av cirka halvparten av alle pasienter med klinisk costafraktur.

OBS: Ved affeksjon av nedre halvdel av thorax kan det foreligge intraabdominal skade, og det må undersøkes med henblikk på dette.

Røntgen

 Ved spørsmål om pneumothorax tas kun front i ekspirasjon. Alltid røntgen thorax ved høyenergitraumer.

Behandling

Innleggelse ved multiple frakturer (3 i serie) eller mistanke om lungekomplikasjoner. Ved synlig dislokert costafraktur(er) på røntgen bør det konfereres med thoraxkirurg med henblikk på CT, da det ofte foreligger mer omfattende skade.

Ved 1-2 frakturer (klinisk) uten mistanke om komplikasjon er behandlingen kun smertestillende (B-preparat). Anbefal sittende soving (puter i ryggen eller stol) de første dagene og pusteøvelser (selv om det er smertefullt). Høyleie og dyp inspirasjon aktiverer de basale deler av lungene og reduserer risiko for komplikasjoner (pneumoni).

INFORMASJON

Grundig informasjon om forventet smerteforløp og symptomer/forverring. Smertene øker gjerne de første dagene (inntil en uke) for deretter å avta. Smertene varer gjerne i 4 uker. Pasienten skal komme tilbake ved pustevansker, feber eller uventet sykdomsforløp. Vi har eget informasjonsskriv om ribbensbrudd som pasienten bør få med seg.

Viktig

Ved voldsskader er kravet til dokumentasjon av en bruddskade høyere enn ellers. Ved negativt røntgen og klinisk sikker fraktur må dette, og nøyaktig lokalisasjon av skaden, journalføres.

Rus Sist oppdatert av Martine Enger den 28.12.2017

Tilstander som kan forveksles med rusmiddelpåvirkning:

  • Hodeskader
  • Diabeteskomplikasjoner (særlig hypoglykemi)
  • Nevrologiske sykdommer (for eksempel MS og cerebral parese)
  • Hjerneslag
  • Psykiatriske lidelser (for eksempel psykoser, mani)

Det kan være vanskelig å vurdere skader hos rusede personer. Ofte opplever man manglende samarbeid, uro og manglende/utilstrekkelige/feilaktige anamnestiske opplysninger. I en slik situasjon er det fare for å mistolke symptomer på skade som uttrykk for ruspåvirkning. Husk at en lav GCS kan være tegn til alvorlig hodeskade og man skal derfor ta dette alvorlig og utrede pasienten på samme måte som en vanlig pasient. Ruspåvirkede personer bør møtes med en beroligende og aksepterende holdning. Tenk på egen sikkerhet og benytt alarm. Ta eventuelt med en sykepleier under konsultasjon.

Gjør en grundig klinisk undersøkelse som ved andre skader. Se spesielt etter tegn til hodeskade, hematomer eller kutt. Berusede personer som faller får gjerne ikke tatt seg for og risiko for hodeskade er større. Kutt i hodebunn behandles i henhold til avsnitt sårskade etter region: Hodebunn. Kle av pasienten for å se etter tegn til skade andre steder på kroppen, og gjør primary survey i henhold til frasen i DIPS.

Ruspåvirkede pasienter med tegn til hodeskade og indikasjon for CT bør få tatt dette før videre observasjon. Dersom dette ikke lar seg gjøre grunnet urolig pasient kan pasienten observeres på obs.post eller obs.rommet i regi av Allmennseksjonen. Pasienter skal ikke ligge på skadeseksjonen for observasjon av rus.

Observasjonsrommet

Antatt ruspåvirkede pasienter hvor det er bekymring for rusens dybde eller bekymring for skader som ikke lar seg avdekke på grunn av rusinntak. Primary survey skal være gjort før pasienten overføres til Obs-rommet. Kan observeres i inntil 4 timer. Skal ikke benyttes til overnatting. Konferer med skiftleder Allmennseksjonen som kommer over for å vurdere pasienten sammen med skadelege. Pasienter som går til observasjonsrommet skal overflyttes til Allmennseksjonen og skrives ut fra vår liste.
Før hjemreise etter endt observasjon skal pasienter med akutt skade som har skjedd i ruspåvirket tilstand tilbake til Skadelegevakten for ny vurdering.

Innleggelse

Dersom vedvarende lav GCS er det indikasjon på bakenforliggende årsak til lav bevissthetstilstand og pasienten bør innlegges på sykehus. Ruspåvirkede pasienter der det er mistanke om alvorlig skade skal innlegges direkte på sykehus.

Nedsatt GCS skal aldri tillegges rus, men vurderes som om den skyldes skaden.

Hodeskade

Alkoholintox

Psykisk uro

Kritikkløs

Balanseproblemer

Balanseproblemer

Kvalme-oppkast

Kvalme-oppkast

Snorkende respirasjon

Dyp respirasjon

Forvirret

Sløv/søvning- snøvlete tale

Hodepine

Hodepine

Amnesi-lammelser

Amnesi

Blek-kaldsvett

Rødmusset ansikt-fuktig

Fallende puls, stigende BT

Høy smertetreskel

Økt kroppstemperatur

Lavt blodsukker