Diagnose
Etter AO/OTA klassifisering: AO klassifikasjon
Ekastrakapsulære topartsfrakturer
Ekstraartikulære 3-partsfrakturer
Artikulære eller 4-partsfrakturer
Behandling
Indikasjon for operasjon er omdiskutert. Konferer ortoped i tvilstilfeller. Akseptabel stilling i det følgende gjelder for pasienter som er 60 år og eldre. Hos yngre pasienter vil man i større grad tilstrebe å gjenopprette anatomien etter en individuell vurdering, blant annet vektlegges eventuell tuberkeldislokasjon. Vinkelfeil i inklinasjon på 10-5 grader er oftest akseptabelt også i yngre alder.
Konservativ behandling
Modifisert collar and cuff (CC-bandasje med bånd rundt thorax). Pute i aksillen hvis caput humeri er dislosert lateralt. Smertstillende. Viktig å bevege fingrene.
Prognose: God, men redusert bevegelighet og av og til smerter i flere måneder (opptil ett år). Vanligste komplikasjon er stiv skulder. Abduksjon/fleksjon til skuldernivå må ansees som et bra sluttresultat hos eldre pasienter.
Operasjonsindikasjon og vinkelmål
v/overlege Tore Fjalestad, Oslo universitetssykehus
Aktuelle mål for å beskrive feilstilling ved Prokismale humerus brudd.
Inklinasjon - 135 grader
Måles enklest som avviket fra et tenkt anatomisk plan gjennom collum anatomicum.
Dette planet heller 45 grader mot humerus diafysens lengdeakse.
Avviket måles i valgus eller varus.
Hovedregel er at det er radiologisk operasjonsindikasjon hvis pasienten er > 60 år og:
Varus feil > 30 grader
Valgus feil > 45 grader
Kontakt caputfragment - metafyse < 50%
Eks.: Vinkelfeil som kan gi radiologisk opr. indikasjon: Sann front plan
Scapula Y-planet (60 grader på sagittalplanet)
Dette forutsetter nøytralt rotert arm under røntgenopptak, dvs at armen ligger langs kroppen, og ikke i fatle (= innadrotert)
Grenseverdi for pasienter > 60 år: Vinkelfeil < 45 grader.
INFORMASJON
Ved brudd i proximale humerus vil hematomet i forløpet få en dekliv utbredelse med hevelse og blålig misfargning mot albue/underarm.
Kontroll
Etter 7-10 dager. Informasjon om skadens art og prognose er viktig. Kun røntgenkontroll hvis man initialt har vurdert operativ behandling eller ved dislosert fraktur av tuberculum majus. Start opptrening (eget infoskriv). Pasienten bør henvises til fysioterapeut allerede ved en ukes kontroll slik at de får første time ca. 14 dager etter skaden. Ved stor hevelse i underarm/fingre kan man vurdere Tube-Grip (komprimerende strømpe), og håndterapeutene kan tilpasse komprimerende hanske. Husk håndøvelser.
Etter 2-3 uker. Sjekk om caput er festet ved å holde med en hånd over caput mens man med den andre hånden griper om flektert albue og roterer humerus forsiktig. Røntgenkontroll med henblikk på eventuell glidning. Nye øvelser. Generell informasjon.
Etter ca 8 uker. Avsluttende kontroll med røntgen med henblikk på tilheling. Dersom det ikke er tilfredsstillende tilheling på røntgen må pasienten følges videre.
Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.
Ved uforholdsmessig lite fremgang kan det være indisert med ultralyd eller MR mtp på cuff ruptur.
Oppdatert av LIS2 Ole Robin Mikael Erlandsen 16.12.22. Retningslinjen er basert på anbefalinger fra UNN i artikkel "Ny vår for behandling av dype frostskader" fra 13.7.2020.
Bakgrunn
- Ansikt eller ekstremiteter hyppigst rammet.
- Skadeomfang avhenger av:
- Eksponeringstid
- Eksterne faktorer som temperatur, vind og luftfuktighet
- Pasientrelaterte faktorer som bekledning, mental status, påvirkning av rusmidler, mobilitet og perifer blodsirkulasjon
Patofysiologi
- Humant vev tåler avkjøling til 10-15 grader i opptil 2 timer uten sekvele. Under 10 grader opphører sensibiliteten.
- Under frysepunktet fryser den ekstracellulære væsken slik at det dannes iskrystaller, d.v.s. temperatur må under 0 grader!
- Ved opptining reetableres blodsirkulasjonen, det oppstår en progredierende inflammasjonsreaksjon, samt ødem p.g.a. lekkasje fra skadede blodkar. Endotelskade kan føre til trombosedannelse i distale kar som kan resultere i kritisk iskemi og perifer nekrose.
Akuttbehandling ute/friluft
Gjenopprett normal kroppstemperatur. Flytt pasienten i ly og gi varm væske. Ta av sko, bytt sokker og hansker med tørre og varme. Varm ekstremiteten i lyske og/eller armhule.
Initial håndtering legevakt
(gjøres før gradering)
- Ved mistanke om frostskade varmes ekstremitet opp i sirkulerende vannbad (tilsett litt klorhexidin) med temperatur 37-40 g i 30-60 minutter eller til huden har normal temperatur. Oppvarming bør kun startes dersom en ny nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings/opptiningsepisoder gir økt risiko for dype skader.
- Oppvarmingen er smertefull, gi Ibux 800 mg + ASA 160 mg p.o. dersom ingen kontraindikasjoner
- Tetanus etter vanlige retningslinjer
Gradering
- Historisk har frostskader, slik som brannskader, blitt klassifisert i fire grader basert på hudskadens karakter, med blemmedannelse og nekrose ved dypere skader.
- En nyttigere klassifisering (Cauchy et al.) er å gradere frostskader på ekstremiteter ut fra utbredelse da dette i større grad sier noe om risiko for amputasjon og endelig morbiditet. Se figur under.
Behandling
(se flytskjema under)
- Overfladiske skader/Cauchy et al. grad 1:
- Kjennetegnes av rødme distalt for DIP-ledd uten cyanose (blålig misfarging). Det er svært lav risiko for amputasjon.
- Smertelindring med Paracetamol + eventuelt opioider
- Fjern blemmer og vurder sårdybde. Dekk eventuelt sårene med Aloe Vera krem (gir raskere sårtilheling).
- Tørre bandasjer med kontaktlag som ikke fester seg i sårene (vaselin/silikon)
- Hevet posisjon på ekstremiteter for å redusere ødem.
- Ibuprofen 400 mg x 2
- Dype skader/Cauchy et al. grad 2-4, d.v.s. utbredelse proksimalt for distale falanger:
- Grad 2-4 henvises sykehus med spesialkompetenase. I vårt område er det plastikkirurgisk avdeling OUS.
- På sykehus kartlegges eventuelt perfusjon med digital subtraksjonsangiografi (DSA), scintigrafi eller MR angiografi. Det kan være aktuelt med trombolyse (innen 24 t etter oppvarming) eller Iloprost (innen 72 timer etter oppvarming) som reduserer risiko for amputasjon med 30-60 %.
Prognose
- Fare for amputasjon
- Senfølger som kuldeintoleranse (men denne kan bedres over år), CRPS, lokal osteoporose, sårdannelser, leddstivhet, arrkontrakturer og webspace deformiteter.
Vedr. øverste blå boks i flytskjemaet: Acetylsalisylsyre (ASA) forligger ikke som 160 mg tabletter. Gi 2 x 75 mg.
Inndeling
- Frakturer i laterale malleol
- Frakturer i mediale malleol
- Bimalleolære/trimalleolære frakturer
- Maissonneuve frakturer
- Tillaux frakturer
Klassifisering og inndeling av ankelfrakturer er til dels uoversiktelig og komplisert. Blant de mest kjente er AO-klassifisering og inndeling etter Lauge- Hansen og Danis Weber klassifiseringen. Lauge-Hansen baserer seg på skademekanismen, dvs. fotens posisjon i skadeøyeblikket og retningen på den deformerende kraften som virker inn på foten. Weberfrakturene deles inn etter hvilket nivå som bruddet er lokalisert i på fibula. Sannsynligheten for at det foreligger en syndesmoseskade øker ved økende proksimal lokalisasjon av bruddet.
- Weber type A. Brudd i laterale malleol distalt for syndesmosen.
- Weber type B. Brudd i nivå med syndesmosen.
- Weber type C. Brudd i fibula proximalt for syndesmosen.
Weber A er typiske avulsjonsfrakturer distalt på laterale malleol. Klassisk skademekanisme er et supinasjonstraume. Dersom denne supinasjonskraften fortsetter kan det resultere i skade/brudd på mediale malleol. Ved slik bimalleolær klinikk bør en forsikre seg om at syndesmosen ikke er skadet. Weber A frakturene deles inn i A1 og A2. Weber B skaden er representert ved en spiral eller skråfraktur forårsaket av ekstern rotasjon. Bruddet tar sitt utgangspunkt i eller i nærheten av syndesmosen. I ca. 50 % av disse bruddene foreligger det en partiell eller total ruptur av syndesmosen. Disse bruddene er ofte assosiert med brudd i mediale malleol eller posteriore malleol (bi/tri-malleolære brudd). Weber C . Brudd proksimalt for syndesmosen. Syndesmosen er alltid (?) skadet og det foreligger i de fleste tilfeller en skade svarende til mediale malleol. Skader proximalt for fibulas diafyse kalles Maissoneuve fraktur.
Røntgen
Front og side. Malleolbilde taes kun ved tvil om fraktur (gir forstørrelse og et fortegnet bilde av frakturen). Sidebilde er viktig når feilstilling skal vurderes.
Ved feilstilt ankel skal røntgen tas så raskt som mulig, slik at grovreponering kan iverksettes uten unødig forsinkelse. Tid er en kritisk faktor for å minske risiko for hud- bløtdelsproblematikk som kan forsinke nødvendig operasjon. Ring ansvarlig radiograf ("Radiograf ANS 1. etg" i Avaya) på tlf 23013641 for å avtale hasterøntgen.
Behandling
- Grensene for operativ kontra konservativ behandling av ankelfrakturer er flytende og vil variere avhengig av skole og behandler. Pasients alder og aktivitetsnivå bør være en del av vurderingen. Ankelkirurgi etter akutt traume utføres når bløtdelsforholdene tillater kirurgi.
- Gjør alltid en vurdering av behov for antikoagulasjon (se egen frase i DIPS)
- Grundig informasjon til pasienten er av stor betydning. Informer om skadetype, tidsperspektiv på behandling og prognose. Alle pasienter med skade av underekstremitet skal få informasjonsskriv (enten «Gips på underekstremitet (kne, legg, ankel, fot)» eller «Råd ved skade av underekstremitet» (ved ortosebehandling).
Isolerte brudd i laterale malleol
- Luksasjonsfrakturer skal uavhengig av reponeringsresultat legges inn til avsvelling. Disse pasientene er ikke egnet for hjemme-avsvelling, da det er risiko for glidning i gipsen og bløtdelsproblematikk
- Ustabil Weber B (medial clear space > 7 mm), Weber C, bi- og trimalleolære, Maisonneuve og dislokerte Tillaux frakturer bør alle vurderes av ortoped
- Isolert Weber B med sprik (medial clear space 4 - 7 mm og/eller > 1 mm videre enn øvre clear space) i ankelgaffelen på primærbildet henvises til belastningsbilde på primærkonsultasjonen [1]. Pasienten støtter seg på to krykker og står på det skadde benet mens den friske foten løftes. Dersom ikke mulig å belaste et ben av gangen, kan bildet tas med belastning av beggge ankler, med lik vekt på begge ben.
- Hvis medial clear space ikke normaliseres på belastningsbildet er bruddet ustabilt og pasienten henvises til ortoped
- Hvis clear space normaliseres på belastningsbildet (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space), behandles pasienten konservativt. Konferer med ortoped ved tvil.
- Standardbehandling er gips i 5 uker, med kombinert U- pluss L-laske første uke. NB: Viktig å få ankelen opp i 90°. Belastning til smertegrensen i hele forløpet.
- Det skal tas belastningsbilde uten laske på ukeskontroll. Overgang til sirkulær plastgips hvis fortsatt fin stilling (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space).
- Sluttkontroll med vanlig røntgen ankel i to projeksjoner etter 5 uker. Pasienter som har hatt gips i 5 uker, vil ved gipsfjerning ofte ha et stivt og vondt ledd med ødemdannelse. En slik situasjon kan vedvare i flere måneder. Ved ødem foreligger det behov for høyleie. Videre opptrening hos fysioterapeut for å bedre bevegelighet og stabilitet. Vurdere behovet for klinisk kontroll 2-4 uker etter gipsfjerning.
NB: Ved Weber B med mistenkt øket avstand i selve syndesmosen (tibio-fibulart) på primærbildet, bør det tas CT syndesmoseprotokoll begge ankler i tillegg.
- Isolert Weber B uten sprik (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space) i ankelgaffelen på primærbildet trenger ikke ta belastningsbilde primært.
- Standardbehandling er kompresjonsstrømpe og ankelortose [2]. Gjør en skjønnsmessig vurdering av om kombinert U- pluss L-laske er egnet hos noen. Belastning til smertegrensen i hele forløpet.
- Det skal tas belastningsbilde uten ortose/laske på ukeskontroll. Overgang til ortose hvis pasienten har hatt laske.
- Sluttkontroll med vanlig røntgen ankel i to projeksjoner etter 5 uker.
- Weber A 1 og A2 er henholdsvis en avulsjonsfraktur av spissen av fibula eller tverrfraktur under syndesmosenivå. Hvis talus er i anatomisk leie kan begge behandles konservativt med ortose, men hos enkelte kan det være aktuelt med gips første uke som smertelindring.
1. Seidel A, Krause F, Weber M. Weightbearing vs Gravity Stress Radiographs for Stability Evaluation of Supination-External Rotation Fractures of the Ankle. Foot Ankle Int 2017;38(7):736-44.
2. Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkila T, et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ 2019;364:k5432.
Isolerte brudd i mediale malleol
Direkte traume er vanligvis årsaken til slik skade. Isolerte medial malleolfrakturer med minimal dislokasjon uten affeksjon av leddflater kan oftest behandles konservativt med gips. Dersom det foreligger tvil konferer. Ved dislokasjon eller assosiert lateral skade skal pasienten sendes sykehus. Dersom konservativ behandling immobiliseres i 6 uker med delbelastning med krykker. Røntgen kontroll etter 1 og 2 uker.
Distale udislokerte avulsjonsfrakturer kan behandles konservativt uten gips (ankelortose eller walker). Vurder om det kan foreligge Maisonneuve-mekanisme, og ta eventuelt røntgen legg.
Isolerte brudd i posteriore malleol
Ved tvil konferer. Dersom > 25% av den posteriore leddflaten er affisert eller > 2 mm dislokasjon sendes pasienten sykehus for operativ behandling.
Isolerte brudd i anteriore malleol
I likhet med isolerte brudd i med./post. malleol svært sjelden skade. Indikasjon for operativ behandling som ved posteriore malleol. Dette er alle skader hvor en bør forsikre seg om at diagnosen og behandling er riktig. Følgene av feilbehandling kan være kroniske smerter og tidlig utvikling av artrose.
Tillaux fraktur
Sjelden fraktur hos voksne og kalles da Tillaux-Chaput fraktur. Avulsjons-fraktur av anteriore laterale del av tibia svarende til det anteriore tibiofibulare ligament. Hos barn juvenil Tillaux som behandles i eget avsnitt. Pilon fraktur Utgjør ca. 10 % av alle tibia frakturer. Svært alvorlig skade. Høyenergitraume ved fall fra stor høyde og trafikkulykker hvor kraften virker vertikalt gjennom talus og inn i tibias leddflate. Resultatet er brudd med til dels alvorlige bruskskader og affeksjon av bløtdeler. Ofte klinikk i form av stor hevelse med truet sirkulasjon. Konferer med ortoped.
Diagnose
Fall på strak arm med utadrotasjon, eller direkte traume. Unge voksne menn. Sjelden hos barn. Oftere brudd hos eldre. Fremre luksasjon er det vanligste. Caput humeri er forrykket nedad og fortil. Leddkapselen fortil løsner fra cavitas glenoidalis. Sterkt smertepåvirket pasient som stabiliserer den syke armen med den friske for å unngå bevegelser. Armen holdes addusert. Palperes søkk under acromion (epålett-tegn). Caput humeri kan ofte palperes nedenfor clavicula. Bakre luksasjon er sjelden. Diagnosen er vanskelig og blir ofte oversett. Ofte direkte traume forfra mot caput humeri (for eksempel en syklist som kjører i parkert bil med døren åpen). Armen står innadrotert og abdusert, mekanisk motstand mot utadrotasjon. Ofte intakt passiv bevegelighet ellers. Avflatet skulderkontur, kan palpere caput humeri som en resistens baktil. Luxatio erecta er veldig sjelden. Caput har luksert caudalt og armen står i full abduksjon.
Viktig
Distal sirkulasjon og nervefunksjon må dokumenteres før og etter reponering (plexus brachialis).
Røntgen
Før og etter reponering for å bekrefte diagnosen og for å utelukke samtidig skjelettskade. Ved bakre luksasjon kan røntgen være vanskelig å tolke (axial projeksjon), se etter inkongruens i leddflaten. Vanlige funn på røntgen etter reposisjon er Bankharts lesjon, en avrivning av labrum med kapsel fortil (vurder operativ behandling), og Hill-Sachs lesjon som er en brusk- eller osteokondral lesjon baktil på caput. Ved bakre luksasjon forekommer avrivning av tuberculum minus samt revers Hill-Sachs lesjon og ev. bakre labrumskade (forekommer hos 70 % - kun halvparen synlig på røntgen). Frakturer av tuberculum majus vil oftest falle pent på plass under reponering. Samtidig tverrfraktur krever sykehusinnleggelse for reponering i narkose.
Ring ansvarlig radiograf ("Radiograf ANS 1. etg" i Avaya) på tlf 23013641 for å avtale hasterøntgen.
Behandling
Det er viktig å berolige pasienten for å sikre samarbeid. Be pasienten forsøke å slappe mest mulig av i armen, og forsøke å gi den fra seg til den som reponerer. Ro i rommet, få tilstede. Skulderen reponeres ikke med kraft, men med teknikk! Hos eldre og andre med lite smerte kan man forsøke reposisjon uten medikamenter. Ved behov for smertestillende/beroligende legg inn venflon og forsøk med Diazepam 5-10 mg i.v. alene. Vent noen minutter til pasienten blir ”snøvlete” før reponering. Spesielt hos eldre skal man være forsiktig med Diazepam. Medikamentet gir respirasjonshemning og moderat blodtrykksfall. Tilleggsmedikasjon ved uttalte smerter er Ketorax iv begynn gjerne med 2,5 mg titrer sakte opp.
Luksasjoner, fremre og bakre, reponeres etter ”Legevaktsmetoden”: Pasienten i ryggleie med armen i 90 graders fleksjon, jevnt drag i lengderetningen med to hånds kryssgrep albue mot albue og samtidig langsom utadrotasjon. Av og til må man ha hjelp av en kollega til å dytte caput over kanten av fossa med en polstret hånd i axillen. Andre metoder bør unngås:
- Hippocrates’ kan gi plexusskade.
- Kocher’s innebærer risiko for fraktur.
Noen luksasjoner er vanskelige å få i ledd, bl.a. hos pasienter med stor muskelstyrke eller pasienter som ikke klarer å samarbeide.
VIKTIG
Det er ingen skam, etter et ærlig forsøk, å legge pasienten inn i sykehus for reponering i narkose. Immobilisering med CC-bandasje under klærne de første dagene, deretter utenfor. Det hersker stor uenighet om hvor lenge pasienten skal immobiliseres. Skulderkapselen gror på ca. seks uker. Vi anbefaler ro i 2-3 uker hos yngre, kortere tid hos eldre for å unngå varig bevegelsesinnskrenkning. Ved habituell skulderluksasjon er det ikke behov for immobilisering utover noen få dager.
INFORMASJON
Unngå utadrotasjon og bevegelser over skulderhøyde i seks uker. En del er plaget med smerter i flere måneder. Opptrening er viktig.
Kontroll
Klinisk kontroll etter en uke. De fleste trenger hjelp av fysioterapeut for opptrening. Gjerne 1-2 kontroller i forløpet for å sjekke fremgang og vurdere sykemelding etc.
Komplikasjoner
- Ved residiverende luksasjoner vurder henvisning til operasjon. Mange anbefaler operasjon ved 2. gangs luksasjon med inadekvat traume hos aktive personer.
- Nerveskade (oftest n. axillaris) er oftest en nevropraksi som remitterer spontant (2-3mnd.).
- Karskade er sjelden (a. axillaris). Pasienter med manglende puls i a. radialis eller hematomutvikling i axillen etter reponering må innlegges sykehus raskest mulig.
- Ruptur av supraspinatus forekommer (MR m/kontrast).
Flest blir bitt av hund (80%), katt eller menneske.
Alle bittskader er kontaminert med bakterier, med påfølgende risiko for bakteriell oppvekst og infeksjon.
BEHANDLING, GENERELT:
- Grundig rengjøring – helst skylling under trykk med NaCl.
- Dekk til med egnet kompress
- Daglig sårskift første dagene. Ved små sår kan pasienten skifte selv
- Immobiliser mest mulig hvis skaden er lokalisert til ekstremitetene.
- Sårskade forårsaket av bitt er et urent sår, og behov for å gi tetanusprofylakse må alltid vurderes. Husk å journalføre tetanusstatus. FHI Tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin (HTIg)
- Vurder alltid om det foreligger skader av sener, nerver, ledd, blodkar.
- Alle bittskader på hender skal behandles med antibiotika, ved bittskader for øvrig er det liberal indikasjon for profylaktisk antibiotikabehandling.
Viktige disponerende faktorer for infeksjon: Lokalisasjon (spesielt bitt på hender og føtter, og bitt nær ledd eller protese), dype bitt, punksjonssår (spesielt kattebitt), bitt som krever kirurgisk tiltak, kontusjonsskader (bitt med stor kraft), høy alder, diabetes og generelt redusert immunforsvar. Ta bakteriedyrkning ved infeksjon.
MERK: DE FLESTE BITTSKADER SKAL BEHANDLES ÅPENT!
Dersom det likevel vurderes at en bittskade bør syes, kan en dekke til med egnet bandasje og sette opp til forsinket primærsutur etter 3-4 dager (husk antibiotikaprofylakse). Dersom det da er fritt for infeksjonstegn, kan en vurdere sutur.
Bittskader i ansikt
I ansiktet kan det av kosmetiske grunner velges primærsutur dersom det ikke foreligger substanstap. Disse pasientene må følges nøye med daglige kontroller de første dagene.
Ved substanstap kan det bli aktuelt med hudtransplantat. Skal henvises plastikkirurg for vurdering akutt.
Antibiotikavalg:
Profylakse :
Bruk standard doser av de aktuelle antibiotika i 3 - 5 dager. Tilstreb samme doseringsfrekvens (av penicillin og dikloxacillin eller klindamycin) for å forenkle inntaket og øke complience.
Etablert infeksjon:
Preparatvalg, doser og behandlingslengde en helt annen. Konferer med supervisor eller infeksjonsmedisin på Ullevål.
Dyre- og menneskebitt |
Profylakse (3 - 5 dager) |
Profylakse (3 - 5 dager) v/penicillinallergi: |
Voksne |
Fenoksypenicillin 660mg x 4 og et stafylokokkmiddel (ved menneskebitt og evt. hundebitt) i form av dikloxacillin 500mg x 4 eller klindamycin 150-300mg x 4 p.o. i 3-4 dager |
Voksne og barn > 12 år: Klindamycin og trimetoprim-sulfa eller ciprofloxacin |
Barn |
Fenoxypenicillin 8mg/kg x 4 og et stafylokokkmiddel i form av dikloxacillin 250mg x 4 (hvis > 20kg) eller klindamycin minst 75mg x 4 p.o. i 3-4 dager (8-25mg/kg per døgn).
|
Barn < 12 år: Klindamycin og trimatoprim-sulfa eller ciprofloxacin |
HUNDEBITT
Bakterieflora: Pasteurella, Stafylokokker og streptokokker.
Sjelden men spesielt patogen: Capnocytophaga Canimorus. (DF2) Influensalignende sykdomsbilde etter dager/uker. Evt meningitt, endocardit, penumoni eller artritt.
Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”
KATTEBITTOG KATTEKLOR
Bakterieflora: Pasteurella dominerer men også stafylokokker og streptokokkker.
Sjeldent men spesielt: Bartonella Henselae, ”cat scratch disease”. Den 3 vanligste årsak til feber uten kjent årsak hos barn i USA
Behandling: Se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”
Obs: 60% av alle bitt på hånd/fingre skyldes katt. Svært spisse tenner resulterer i ”punktbitt”. Bittene luker seg umiddelbart og er ofte dypere enn utseende skulle tilsi.
Infeksjon kommer raskt, ofte innen 24 timer. Stor fare for tendovaginitt, artritt og osteomyelitt. Lav terskel for antibiotikaprofylakse
MENNESKEBITT
Bakterieflora: Streptokokker, Stafylokokker og anaerobe bakterier. Ofte blandingsflora.
Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”
Obs: Kuttskade på knoke etter slag. Ofte forårsaket av slag mot tann. Stor infeksjonsfare. Røntgen ved mistanke om tannrester.
Vurdere også 0-prøver og kontrollprøver etter vanlige retningslinjer som ved sprøytestikk (hepatitt, HIV).
BITTSKADER I UTLANDET
Ta bakt. us. fra infiserte sår og vær obs. ved terapisvikt under antibiotikabehandling.
Rabies er utbredt, også i store deler av Europa.
Konfererer med infeksjonsmedisinsk avdeling.
Neglekirurgi
Enten man skal behandle akutte negleskader eller kroniske tilstander er følgende punkt viktige forutsetninger for vellykket kirurgi:
- Grunnleggende kunnskap om neglens anatomi og fysiologi
- God diagnostisering gjort på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse, eventuell bildediagnostikk og annen supplerende diagnostikk etter behov
- Riktig utvelgelse til riktig prosedyre, og god forberedelse av pasient og utstyr
- God anestesi
- Hemostase
NEGLENS ANATOMI
Negleenheten består av matrix, de proksimale og laterale neglefoldene, hyponychiet og neglesengen. Viktigst av disse er matrix, der keratinocytter differensieres til selve neglen. Den proximale delen danner oversiden av neglen, mens den distale delen som sees som den hvite halvmånen (lunula) distalt for neglebåndet (cutikkelen), danner den volare/plantare delen av neglen.
Neglesengen strekker seg fra distale del av matrix til hyponychiet som forsegler distale del av neglesengen ved å feste seg opp mot undersiden av neglen og mot pulpa volart/plantart. Sengen er rikt vaskularisert, og har langsgående riller fra proximalt mot distalt. Den bidrar med noe epitel til undersiden av neglen og limer derigjennom neglen til neglesengen. Dermis i neglesengen ligger rett på periost uten subkutant vev mellom. Derfor vil sutur av neglesengen ofte være tilstrekkelig til at et dislosert brudd i ytterphalangen legger seg anatomisk og holdes på plass.
Neglefoldene proximalt og lateralt understøtter og beskytter neglen. Proximale neglefold ender i cutikkelen eller neglebåndet. Både neglebåndet og hyponychiet er viktige barrierer mot bakterier, sopp og skadelige stoffer. En flis under neglen eller skade på neglebåndet vil kunne føre til infeksjon. Ved kirurgi som affiserer matrix og eller neglesengen går man normalt godt klar av ekstensorsene-innfestingen på basis av ytterphalangen, da det i gjennomsnitt er 12 mm fra neglebåndet til seneinnfestingen.
ANESTESI OG HEMOSTASE
Negleenheten innerveres i hovedsak av de volare digitalnervene. Ledningsanestesi med 2% lidocain etter vanlig metode anbefales (lenke). God hemostase er spesielt viktig ved sutur av neglesengskade og ved phenolbehandling. Ikke bruk gummihanskefinger som tourniquet og stramming med Kocher pga potensiell skade på digitalnervene. Anbefalt metode er å tre en hanskefinger på aktuelle finger/tå, klipp av tuppen på hansken og rull den fra distalt mot proximalt på fingeren/tåen slik at den fungerer som en skånsom tourniquet. Det er ønskelig å holde tiden med blodtomhet kortest mulig, gjerne under 15 minutter.
Årsak:
- Medfødt negleform (bred, øket krumning)
- Trange sko
- Idrett (f eks fotball)
- Feil klipping av negl (nedklipping av hjørnene i stedet for rett klipp)
Inngroing betyr at en del av neglen gror inn i huden på en av de laterale neglesengene. Den skarpe spissen blir som et fremmedlegeme som forårsaker sekundærinfeksjon og hypergranulering. Dårlig fothygiene øker risikoen for infeksjon.
Konservativ behandling
Indikasjon: Hos unge mennesker (10-20 år) er neglen i de fleste tilfeller normal.
Det er lett rubor og ømhet, oftest distalt. Forsøk først konservativ behandling, spesielt ved førstegangs henvendelse med problemet.
Metode:
- Daglig løfting av distale neglhjørner med pinsett eller saks
- Neglhjørnet kan bygges opp med bomull/gaze/fiber (skiftes hver 3. dag). Kan utføres av pasient (mor/far) eller fotteraeput (neglbøyle).
- Neglen klippes rett når den har vokst ut. Vekst ca. 2mm/mnd.
- Daglig medisinsk såpebad + skylling + lufting.
- Antibakterielle midler; Fucidin (max. 1 uke!), Brulidine.
- Husk: Store sko, sandaler om sommeren.
Kirurgisk behandling trinn 1: kantklipping
Indikasjon: Moderat inngrodd negl, ikke tidligere behandlet kirurgisk. Rubor og ømhet. Enkel behandling.
Metode:
- God ledningsanestesi
- Løsne neglebåndet forsiktig over de 2-3 laterale mm av neglen som skal fjernes
- Løsne neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proximalt. Bruk Freer septum elevator eller liten lukket arteriepinsett. Ikke beveg instrumentet sidelengs, kun longitudinelle skyv. Vær lettere på hånden når du nærmer deg negleroten for ikke å ”plumpe” hardt og skade matrix når du er gjennom. Løsne bare i det område du skal fjerne. Unngå å bøye og bende i neglen.
- Klipp med rett saks langs kanten av de løsnede 2-3 mm, følg helst neglens riller. Man kan også klippe først og løsne stumpt etterpå for å unngå å løsne mer enn det som skal fjernes. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt.
- Ta tak i den løse neglekanten med arteriepinsett og fjern den ved å trekke mot distalt. Sjekk at du har fått med proximale del av neglen som er myk og fjærformet. Hvis proximale del av fjernet neglerand er skarp og rett sitter det en del igjen som må fjernes
- Skrap bort granulasjonsvev i laterale neglefold med skarp skje.
Dette vil sanere infeksjonen og løse det akutte problemet, men residiv er vanlig hvis man ikke fjerner utløsende årsak.
Kirurgisk behandling trinn 2: phenolbehandling (phenolmatricectomi)
Indikasjon: Ved betydelig inngrodd negl, ofte økt krumming og fortykkelse av neglen. Rikelig granulasjonsvev og pusssekresjon. Ved residiv etter annen behandling.
Phenolmatricectomi med 80% phenol er en veldokumentert og enkel metode som brukes oftere enn kirurgisk matricectomi (kilereseksjon). Metoden gir lite plager for pasienten. En del (20 – 30%) får recidiv, og behandlingen kan da gjentas.
Prinsipp:
- Kjemisk destruksjon av den delen av neglematrix som danner den inngrodde delen av neglen lateralt, slik at neglen blir varig smalere
- Phenol etser bort nerveender slik at pasienten er smertefri etter behandling
- Phenol er bakteriedrepende, men osteomyelitt har forekommet som komplikasjon også til phenolbehandling. Ved pågående infeksjon fjernes derfor først bare 1-2 mm av negleranden, og pasienten kommer til phenolbehandling i kald fase etter 10 - 12 uker
Utstyr:
- Hanskefinger
- Rett neglesaks (kraftig, helst English nail splitter)
- Skarp skje
- Arteriepinsett (liten) eller Freer septum elevator
- Hvit vaselin
- Fenol 80%
- 2 tynne vattpinner
- Saltvann og 10 ml sprøyte til skylling
- Full beskyttelse av helsepersonell med gul frakk, hette, munnbind, briller og hansker
Metode:
- Pasienten i ryggleie med fotsålen mot underlaget (bøyd kne)
- Ledningsanestesi (ringblokkade) (LEDNINGSANESTESI) med lidocain (Xylocain®) 2% 4 ml)
- Blodtomhet med hanskefinger ( HÅND).
- Løsne neglebåndet forsiktig over de 2-3 laterale mm av neglen som skal fjernes
- Løsne neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proximalt. Bruk Freer septum elevator eller liten lukket arteriepinsett. Ikke beveg instrumentet sidelengs, kun longitudinelle skyv. Vær lettere på hånden når du nærmer deg negleroten, du kjenner at du ”plumper” når du er gjennom. Løsne bare den delen av neglen som skal fjernes
- Klipp med rett saks langs kanten av de løsnede 2-3 mm, følg helst neglens riller. Alternativt klippe først og løsne stumpt etterpå for å unngå å løsne mer enn det som skal fjernes. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt.
- Ta tak i den løse neglekanten med arteriepinsett og fjern den ved å trekke rolig mot distalt. Sjekk at du har fått med proximale del av neglen som er myk og fjærformet. Hvis proximale del av fjernet neglerand er skarp og rett sitter det en del igjen som må fjernes
- Smør hvit vaselin på bløtdelene (rundt matrix) som beskyttelse
- Stortåen holdes dorsalflektert
- Dypp en vattpinne i Phenol 80%, la den renne av ned i flasken og plasser den under proximale neglefold der negleranden er fjernet. Roter den over overflaten av matrix i 60 sekunder (sykepleier passer tiden). Gjenta prosedyren med ny vattpinne dyppet i phenol i nye 60 sekunder. Altså phenoletsing i 2 x 60 sekunder med vattpinner dyppet i phenol
- Fjern stasen og skyll lenge med rikelig saltvann i 10 ml sprøyte.
- Det er oftest lite eller ingen blødning, men ved behov brukes komprimerende bandasje i noen minutter før endelig bandasjering med salvebandasje
- Ro og elevasjon første 1-3 dager. Såpebad dagen etter behandling, hvis det ser fredelig ut kun tørr bandasje videre.
- Send med 2-4 Pinex Forte etter behov.
Informer pasienten om residivrisiko (20 – 30%?). I noen tilfeller kan det være aktuelt med kilereseksjon (radikaloperasjon ad modum Kønig).
Forfatter: Einar Øian
Halte og belastningsvegring er en hyppig kontaktårsak, særlig i småbarnsfasen. Det har mange potensielle årsaker med stort spenn i alvorlighetsgrad og nødvendighet av tiltak. Ved anamnese og undersøkelse er det viktig å huske at små barn gjerne refererer smerte og kan rapportere symptomene fra naboleddet til der årsaken sitter. Det er derfor viktig å undersøke hele underekstremiteten (fra hoften) hos småbarn. Halte uten tydelig årsak bør som regel utredes med CRP og kroppstemperatur. Ekstremitetsrøntgen medfører liten stråling og vil kunne påvise årsaker som er svært viktig å avdekke (epifysiolyse, infeksjoner, malignitet) og kan derfor taes på relativt liberal indikasjon.
Årsakene kan grovt deles inn i grupperinger:
1. Infeksjon
-
Septisk artritt: Vanligst ved barn < 5 år. Ofte rask innsykning. Etter hvert utvikling av cirumferent ømhet og rubor rundt affisert ledd Smerter ved passiv bevegelse. Gjerne høy CRP (kan initielt være normal) og feber. Kan gi rask leddestruksjon. Bør konfereres med ortoped.
- Osteomyelitt: Leddnært kan symptomene ligne artritt. Kan og gi ekstraartikulær klinikk. Klinikken er ofte langt mer indolent enn ved artritt, ofte diffus lokalisasjon. Subfebrilia/ lav feber uten åpenbar årsak. Iblant nattesvette. CRP ikke nødvendigvis forhøyet, evt kun lett forhøyet. Rtg er initielt negativt, men forandringer kan gjerne påvises etter et par uker. Konferer pediater ved mistanke.
- Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig. Oftest knær, gjerne mye hevelse og relativt lite smerter.
2. Inflammatorisk
- Serøs coxitt: Eksklusjonsdiagnose med ukjent etiologi. Vanlig årsak til halte hos småbarn (2-10 år) som ikke vil belaste eller halter. Ikke allment påvirket. Smertefull innadrotasjon spesielt, evt utadrotert avvergestilling. Lav CRP. Kan behandles med ekspektans og NSAIDs. Serøs coxitt
- Reaktiv artritt: Akutt, asymmetrisk mono- eller oligoartritt, oftest i underekstremiteter. Oppstår under eller etter infeksjon, men agens er ikke er tilstede i leddet. Ses særlig ved streptokokkinfeksjon, gastroenteritter eller urogenitale infeksjoner. Behandles med NSAIDs og evt antibiotikasanering hvis pågående infeksjon etter andre årsaker til artritt er utelukket.
- Revmatologiske årsaker: Forskjellige artrittformer, eventuelt tendinitter. Evt hereditet eller øvrige revmatologiske symptomer som utslett, øyesymptomer etc. Ved mistanke om systemisk revmatologisk sykdom bør det konfereres med pediater.
- Henoch Schønlein Purpura: Macupapuløst symmetrisk utslett, særlig på underekstremiteter samt ofte i bleieområdet og trunkus, artritt i store ledd, ofte tarmsymptomer eller nyreaffeksjon (hematuri). Noe hyppigere hos gutter. Median alder 4- 7 år. I utgangspunktet skal disse pasientene triageres til allmennavdelingen.
3. Malignitet
Sarkom. Leukemi med ekspansiv beinmargsaffeksjon. Annen malignitet med spredning til skjelett. Svært sjeldne årsaker, men bør vurderes ved behandlingsrefraktær halting.
4. Ortopedisk
- Calve Legg- Perthes: Debuterer rundt 4-10 års alderen. Overvekt av gutter. Gjerne intermitterende halting over tid. Begrenset rotasjon i hofte. Calvé-Legg-Perthes sykdom
- Epifysiolyse: Tilstand som typisk sees i tidlig pubertet, særlig hos overvektige barn. Bør vurderes i denne aldersgruppe ved både akutte og mer kroniske plager uten klart foranliggende. Typisk manglende innadrotasjon i hoften.
5. Traume
- Hofte/ femur: Mye klinikk med åpenbar lokalisasjon.
- Legg: Toddler fraktur og metatarsale frakturer er vanlig hos yngre barn. Ved uforklart halting hos småbarn uten sikkert traume tar man derfor legg og fot bilder på lav indikasjon.
Ved mistanke om serøs coxitt eller uskyldig halte med negativ CRP, røntgen og god almenntilstand kan man ekspektere og gir da gjerne Nurofen mikstur (finnes også i stikkpille, dersom barnet ikke samarbeider om mikstur, men må da skrives på godkjenningsfritak). Ved vedvarende halting bør man gjenta undersøkelse og CRP etter 3- 4 dager og konferere pediater om halting eller belastningsvegring vedvarer en uke uten klar årsak eller funn på undersøkelser.
Hvilken alder?
| Vanligst (år) | Kan forekomme (år) | |
| Sep artritt | 0 - 3 | Alltid |
| Osteomyelitt | 0 - 5 (halvparten av tilfeller) | Alltid |
| Serøs coxitt | 3 - 8 | Opp til 13 |
| Calve Legg- Perthes | 4 - 9 | 2 - 18 |
| Epifysiolyse | 11 - 15 | < 10 ved risikofaktorer (endokrin- eller genetisk sykdom, nyresvikt) |
| Henoch Schønlein Purpura | 2 - 10 | Opp til 15 |
Øvrige tilstander nevnt i dette avsnittet kan forekomme i alle aldre.
Diagnose
Definisjon: Synovitt i hofteleddet med god prognose Alder: Oftest hos yngre barn, sees dog helt opp i 12-års alderen. Patogenese: Ukjent etiologi. Hofteplagene kan ofte komme 2-3 uker etter gjennomgått virusinfeksjon. Klinikk: Symptomer inntrer akutt. Smerter i hofter og knær og barnet vil ikke belaste benet, ofte kun det siste. Bevegelsesinnskrenkelse av hofte med ekstensjonsdeficit og utadrotasjonsstilling. Forløp: Oftest godartet. Utredning: Viktig å utelukke infeksjon. Ved temperaturforhøyelse henvise for vurdering av ultralyd og hoftepunksjon for direkte mikroskopi og dyrkning av leddvæsken.
Behandling
Symptomatisk. Mistenkt diagnose med negativt røntgen og negative infeksjonsparametre trenger ingen videre utredning. Avtal kontroll ved forverrelse eller feber. Differensial diagnose: Septisk coxitt og Calvè-Legg-Perthes sykdom (nytt røntgen bilde etter 6-12 uker).
Klinikk
Eldre osteoporotiske kvinner (75 %) Skademekanisme: Lavenergitraumer. Klassifikasjon : Intrakapsulær fraktur 60 % (fractura colli femoris) og ekstrakapsulær fraktur 40 % (fractura trochanterica femoris).
Smerter og immobilisasjon. utadrotasjon, fleksjon og forkortning tegn ved dislokasjon. Ved trokantære frakturer ofte større blødning internt rundt fraktur. Obs innkilte frakturer der pasietnen kan komme gående/belaste på benet, da kun palpømhet om moderate smerter ved bevegelse i hofte, ved spm om dette videre utredning på sykehus (CT/MR).
Obs ledsagende funksjonssvikt/ kognitiv svikt. Vurder nødvendighet av videre undersøkelser.
Røntgen
Hofte – front og innskutt. Suppleres alltid med bekken.
Inndeling
FCF: Gardens klassifikasjon/ Intrakapsulær udislokerte eller dislokerte. Ekstrakapsulære behandles som trokantære frakturer.
Trochantære frakturer: AO / Evans klassifikasjon. Stor intern blødning rundt frakturen.
Behandling
Operativ. Raskest mulig operasjon, senest innen 48t.
Fast track Ullevål mellom klokken 08-20 alle dager, ring fast track sykepleier (tlf nummer i basen)
Fast track Diakonhjemmet og A-hus går via mottak, konferer og overfør bilder på vanlig måte.
Dersom pasientnen ikke raskt kommer videre til sykehus er det viktig med god smertelindring i påvente av overflytting til sykehus.
Vi har prosedyre på FIC- blokade ( utstyr ved supervisor/brudd01).
Det bør legges veneflon for iv smertelindring og væske.
Viktig
Alle eldre pasienter med hofteklinikk, traume eller ikke, skal utredes med rtg hofte/bekken. Ved negativ røntgen skal alle pasienter informeres om å kontakte lege igjen for nytt røntgenbilde ved fortsatt smerte etter 10-14 dager.
SENPLAGER FCF
Total eller partiell caput nekrose. Den totale nekrose viser seg allerede i de første postoperative måneder ved smerter og tiltagende radiologisk sammenfall av caput samt dislokasjon i varus. Den partielle nekrose ses ofte først etter 1- 3 år som et segmenert sammenfall i øvre del av caput.
Senplager trokantære brudd
Skruene fjernes etter 12 måneder (full tilheling) kun dersom pasienten har trykkplager. Vurdering av røntgenbilder postoperativt:
- Sklerose med/uten avlflatning av caput tyder på nekrose
- Oppklaring rundt skruene tyder på løsning eller infeksjon
- Vurdere akseforhold
- Skrueprotrusjon er en naturlig følge av sammenfall, ikke løsning
Trochanter major avulsjonsfraktur
Diagnose
Skademekanisme og alder: Direkte traume hos eldre, muskelkontraksjon hos yngre (apofyseløsning). Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.
Behandling
Konservativ ved ingen/liten dislokasjon, operativ ved større dislokasjoner.
Trochanter minor avulsjonsfraktur
Diagnose
Skademekanisme og alder: Yngre pasienter etter muskelkontraksjon (apofyseløsning), eldre osteoporotiske pasienter etter fall. Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.
Behandling
Konservativ (sengeleie og gradvis mobilisering).
Diagnose
En forholdsvis vanlig skade ved stukning av fingeren. Det er ofte overraskende lite kraft som skal til. Sees også ved sårskader over dorsale DIP-ledd (se metodebok sår). Den skadede finger henger flektert i ytterleddet. Strekkesenen fester seg ved basis av ytterfalangen dorsalt og ryker enten i feste eller drar med et benfragment (25 % av skadene). Ta alltid røntgen. Strekkesenen fester svært nærme negleroten, og det er ingen bløtdeler mellom senefestet og huden. Dette øker faren for infeksjon ved operasjon. Det er som regel kun aktuelt med operativ behandling når det er tegn til volar subluksasjon av ytterfalangen.
Behandling
Dropfingerskinne dersom det ikke er fraktur. Disse finnes i flere størrelser. DIP-leddet skal holdes i ekstendert stilling, mens PIP-leddet skal kunne beveges fritt passivt. I noen tilfeller må skinne klippes til for å lette bevegelsen i PIP-leddet. For optimalt resultat er det viktig at pasienten ikke bruker hånden helt som normalt i løpet av ortosetiden. Ved mye belastning vil de øvrige fingrene trekke skadet finger ned i fleksjon, uansett om skinnen sitter bra eller ikke. Behandlingstiden er 8 uker med skinnen døgnkontinuerlig, etterfulgt av 4 uker med bruk av skinnen på nattetid og ved risikoaktivitet. Om våre skinner ikke passer til pasienten kan pasienten henvises til håndterpeutene for tilpasning av skinne. Selv om pasienten møter lang tid etter skaden kan skinnebehandling bedre resultatet. Det er vist utmerket sluttresultat med mer enn 3 måneder gamle skader.
En fraktur vil oftest være et resultat av et hyperekstensjonstraume og bør derfor ikke behandles i hyperekstendert stilling, men bør ha en skinne i nøytral eller lett flektert stilling. Disse pasienten kan derfor få dropfingerskinne initialt, men en bør henvise til håndterapi senest ved ukeskontroll for tilpassing av skinne. Ved fraktur er det tilstrekkelig med 6 ukes behandling med skinne. Ved større fragmenter bør en sjekke at ytterphallangen ikke sublukserer ved fleksjon, enten med røntgen eller ved gjennomlysning.
Informasjon
Det er viktig at pasienten informeres nøye om bruken av skinnen, særlig hvordan den fjernes for å muliggjøre vask av fingeren daglig (krever ofte hjelp av annen person). De fleste pasienter ender opp med en lettgradig dropstilling og stivhet i ytterleddet etter fullført behandling.
Kontroll
Det er lurt å tilby pasienten en kontrolltime etter 1 uke for å gjenta informasjonen og sjekke at skinnen passer og for å styrke motivasjonen. Ved fraktur skal en ta røntgen på ukeskontroll for å se at ikke ytterfalanegen sublukserer volart.
Deretter avsluttende kontroll etter 6 uker ved fraktur, og etter 8 uker dersom det ikke er fraktur.