5. metatars basisfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 04.05.2021

Vi har forlatt den tradisjonlle inndelingen av brudd i proksimale 5.metatars med 3 soner (avulsjon, Jones og diafysær fraktur.) Det er gode holdepunkter for å gjøre inndelingen enklere, se fig. over. Grensen for skillet mellom metafysære og meta-diafysære brudd er noe uklar. De metafysære frakturene kan i all hovedsak behandles funksjonelt, mens de i overgangen meta-diafysen stort sett skal behandles som stress-fraktur:

Avulsjonsfraktur (metafysær)

Diagnose

Skademekanisme: Overtråkk. Undersøkelse: Palpasjon mot basis gjør vondt. Røntgen: Avrivning proksimalt i knokkelen (festet for peroneus brevis eller platarfascien).
OBS: Sesamoide ben finnes hos 15 % i dette område, men er jevne og ovale.

Behandling

Ved lette symptomer: Sko med stiv såle i 4-6 uker. Avstå fra idrett i denne perioden. Ved sterke smerter: Gips 1-2 uker, evt med Walker til 6 uker etter skaden. Belastning mot smertegrensen. 
Ved større fragmenter med stepp i leddflaten til 5.tarsometatarsalledd, eller diastase på mer enn 5 mm, kan operativ behandling være aktuelt. Ved eventuelt manglende tilheling kan fragmentet eventuelt fjernes operativt. 

Stressfraktur (diafysær)

Diagnose

Lokalisert til proksimale ende av diafysen eller overgangen meta-diafysen. Skademekanisme: Gjentatte småtraumer. Symptomer: Lang prodromaltid med smerter i laterale fotrand. Verst etter trening. Alder: Unge menn (25 år), sport (fotball). Undersøkelse: Smerter ved belastning (hopp/løp) og palpasjon.

Behandling

Rutine på Skadelegevakten under pågående studie ved OUS: Pasientene får walker (ikke gips), og settes opp på første ledige time på fotllisten for vurdering og informasjon.  

Vanlig rutine (når det ikke er pågående studie): Walker eller gips til kne i 6 uker. Skal ikke belaste de første 3 ukene. Deretter sko med stiv såle i 3 uker. Sklerosering og en bred frakturspalte tyder på at bruddet er av eldre dato og risikoen for manglende tilheling er stor. Mange anbefaler operativ behandling med kompresjonsskrue primært, spesielt hos unge og aktive. Ved manglende tilheling etter 12 uker bør operativ behandling vurderes.

Albuebrudd - opptrening og fysioterapi Sist oppdatert av Martine Enger den 03.05.2021

Seksjon for ortopedisk rehabilitering ved Oslo universitetssykehus har utarbeidet den kunnskapsbaserte fagprosedyren:  «Albuebrudd- fysioterapi etter brudd i albue». Den er  publisert som nivå1- prosedyre og på Helsebiblioteket.no.

Albuebrudd omfatter i denne prosedyren brudd i distale humerus (condylfrakturer), caput/collum radii og proximale ulna (olecranon, processus coronoideus) og eventuelle ledsagende ligamentskader. NB: Henvisning til fysioterapi av konservativt behandlede caput-/collum radiifrakturer og albueluksasjoner er vanligvis ikke nødvendig.

Fagprosedyren er utarbeidet som verktøy for fysioterapeuter i primær -og spesialisthelsetjenester samt for pasienter og pårørende. Dette er en kunnskapsbasert fagprosedyre med tilhørende pasientinformasjon, og målet var å kvalitetssikre at behandling og informasjon bygger på den beste tilgjengelige kunnskapen.

Lenke til øvelser med illustrasjoner og video for aktiv bevegelse av albue i alle plan, sirkulasjon og drenasje i albue/hånd og tøyning av albue: 
Øvelser med bilder og video 

Lenke til prosedyren i e-håndbok:
Albuebrudd - fysioterapi etter brudd i albuen

Olecranonfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 03.05.2021

Diagnose

Fall med direkte traume mot albuen eller avrivning ved strekk av tricepssenen. Vanlig fraktur hos eldre kvinner. Lett å overse fordi pasienten ofte har tilnærmet normal funksjon i albuen selv ved brudd med stor dislokasjon.
Sjelden hos barn. Direkte traume mot albuen, nesten alltid dislosert. Merk at apofysen til olecranon ofte er uregelmessig eller spaltet – kan mistolkes som fraktur.

Behandling

Fraktur med dislokasjon opptil 1 mm (vurdert med røntgen sidebilde tatt med 90 graders fleksjon i albuen) behandles konservativt med gipslaske i to uker. Fraktur med dislokasjon mer enn 1 mm innlegges til operativ vurdering.
Fraktur uten dislokasjon, gipslaske i 2 uker med albuen halvstrukket. Fraktur med dislokasjon til operasjon.

Kontroll

Kontroll med røntgen etter gipsingog etter en uke. Etter gipsfjerning (ved fortsatt palpasjonsømhet gips i ytterligere 1-2 uker) forsiktig egentrening i 3 uker, deretter ev. fysioterapi i noen uker.

HIDROSADENITT Sist oppdatert av Martine Enger den 06.04.2021

(Hidradenitis suppurativa, svettekjertelbetennelse)
Ved Jon Hjukse

Generelt

En kronisk hudsykdom som gir gjentatt utbrudd av smertefulle lesjoner (abscesser, noduli) i intertriginøse områder (armhuler, lysker mm). Etter hvert dannes sinusganger med arrvev.  Typisk debut hos unge voksne, noe oftere kvinner, og norske data tyder på at mange går i flere år fra symptomdebut til korrekt diagnose. Ofte har pasienten gjennomgått flere incisjoner og kortvarige antibiotikakurer. Risikofaktorer er bl.a. overvekt, røyking, acne vulgaris og inflammatorisk tarmsykdom. Ofte bedring etter menopause.

Etiologi/patogenese

Tilstanden betraktes ikke som en infeksjonstilstand primært, men en dysfunksjon i follikelapparatet til hårsekkene. Etterhvert vil utførselsganger i apokrine kjertler (svettekjertler) plugges igjen med keratin som gir steril inflammasjon i omliggende vev. Det er imidlertid et samspill med bakteriell flora, og risiko for bakteriell superinfeksjon.

Klinikk

Diagnosen er klinisk, og baseres på lokalisering (intertriginøst), utseende (inflammatoriske noduli, abscesser, sinustrakter) og et kronisk/residiverende forløp (to lesjoner på seks måneder). Hurley gradering I- III er mye brukt
Differensialdiagnoser er bl.a. MRSA furunkulose, hudtumores, Mb Crohns (ved perianale lesjoner) 

Behandling

  • På legevakt møter man ofte pasienter under en akutt forverring, og ved større smertefulle abscesser kan incisjon og drenasje være nødvendig som smertelindring. Studier anbefaler imidlertid at incisjon av abscesser bør unngås om mulig da det er høy residivrate. Incisjon bør derfor betraktes som et nødtiltak, der formålet er å smertelindre.
  • NSAIDS er velegnet som analgetikum pga kombinert antiinflammatorisk effekt.
  • Deroofing teknikk (takfjerning) har vist lavere residivrate på modne abscesser som er residiv av tidligere lesjoner. Om situasjonen tillater det kan det gjøres på legevakt. Utføres med desinfeksjon av hud, ringanestesi rundt lesjonen, incisjon og skylling og sondering av utbredelsen. Deretter eksideres taket over lesjonen, og affisert vev i lesjonen fjernes med f.eks skarp skje. Sårhulen dekkes med hydrofiberbandasje (f eks Aquacel®) og skumbandasje. Etter ca 1 uke skiftes gjerne til tørre kompresser. Forventet tilheling 2-5 uker. Komplikasjoner ved inngrepet er blødning, infeksjon, vevsskade.
  • De fleste trenger langvarig behandling (f.eks topikal klindamycin ved lokaliserte utbrudd, systemisk tetrasyklin ved utbredt sykdom, se mal i DIPS) og bør følges videre av fastlege og eventuelt hudlege. Behandlingen kan vurderes startet på legevakt, i samråd med hudspesialist. Systemisk tetrasykliner kan gi økt følsomhet for sollys, og det anbefales å unngå soling.
  • Penicilliner (f.eks Diclocil®) er ikke anbefalt normalt sett i Norge, men kan vurderes ved sekundær cellullit (ta bakterieprøve først).
  • Injeksjon med kortikosteroider i noduli og abscesser har nå en sterkere anbefaling og evidens i norske fagmiljøer, jmf Veileder for behandling av HS i Norge utgitt 2019 på Legeforeningens nettsider og artikkel i Tidsskriftet fra 2021.
SELVSKADING Sist oppdatert av Martine Enger den 24.03.2021

”En fellesbetegnelse på atferd hvor en person bevisst påfører seg fysisk eller psykisk smerte”. I underkant av 1% av skadene som behandles ved Skadelegevakten skyldes selvskading. Det er et omfattende problem, først og fremst hos ungdommer og unge voksne, og er vanligere hos jenter enn hos gutter. Kun en brøkdel søker hjelp ved legevakt eller annen institusjon.
 

Vanlige skademekanismer

Kutting, risping, brenning, overdose av alkohol / legemidler samt svelging av fremmedlegeme.
 

Ses ofte i forbindelse med

Depressive lidelser, PTSD (særlig etter seksuelt misbruk), spiseforstyrrelser, dissosiative lidelser, rusmisbruk og personlighetsforstyrrelser.
 

Triagering og overføring til annen behandlingsinnstans

Mange kan vente på vanlig måte, men ha lav terskel for prio 2. Pasienter uten følge med fare for ny selvskading under oppholdet må ha kontinuerlig tilsyn, også ved toalettbesøk.
Ved overførsel til Allmennlegevakten: Ta kontakt med skiftleder og avtal hvor på Allmennlegevakten pasienten skal vurderes. Pasienten følges til Allmennlegevakten av vårt personale, og skal være tatt i mot av personale fra Allmennlegevakten før vi går. Ved overføring til SAA og Psykiatrisk legevakt gjelder også at pasienten skal være tatt i mot av helsepersonell før vi går.
 

Anamnese

Selv om vi ikke går inn i bakenforliggende problematikk hos mange av pasientene fordi de er i pågående behandling og kommer med følge fra behandlingsinstitusjonen, er det som alltid viktig og riktig å møte alle med empati og forståelse. Ta opp anamnese på vanlig måte og kartlegg hva som har utløst selvskadingen, og hvordan pasienten har skadet seg. 
 

Kirurgisk sårbehandling

Vurder sammen med sykepleier hva som er egnet for henholdsvis sutur og stripsing, og ta hensyn til pasientens eventuelle erfaringer med forskjellige lukningsmåter. 
Gi infiltrasjonsanestesi med lidocain 1% og vask på vanlig måte. Det kan være vanskelig å oppnå god bedøvelse hvis det er mye arrvev som gjør det vanskelig for lidocainet å diffundere ut i vevet. Gi eventuelt påfyll og vent 5-10 min på effekt.
De fleste som kutter seg bruker skalpell eller barberblad. Dette gir ofte pene sårkanter som egner seg for fortløpende sutur (se illustrasjon). Resultatet blir like pent og behandlingen tar kortere tid. Ved uregelmessige kanter eller stjerneformede kutt kan hjørnesutur være velegnet.  
 

Suicidalitet

Skal dokumenteres i alle journalnotat.
Hvis pasienten angir suicidalitet eller oppfattes som mulig suicidal skal en suicidalitetsvurdering alltid gjøres.
 

Tilbud

DPS: Kl. 09-16. Hvis pasienten kommer på dagtid og ikke er i et behandlingsopplegg prøver vi å organisere time ved å ringe DPS.
PL: Psykiatrisk legevakt har åpent kl.16-23. Suicidalitetsvurdering eller samtale.
Allmennavdelningen: Suicidalitetsvurdering på nattetid etter at PL har stengt.
SAA: Sosial Ambulant Akuttjeneste. Samtale samme dag, eventuelt ringe pasienten dagen etter.
Sektorsykehus: Frivillig innleggelse ved psykiatrisk avdelning, eventuelt innleggelse etter paragraf. Se retningslinjer og mal i svarte mapper i basen.
 
 
 
 

Halsgrep og annen vold med asfyksirisiko Sist oppdatert av Martine Enger den 24.03.2021

Utarbeidet i samarbeid med Nanja Rogne, Dina Midttun, Katarina Skjælaaen og Kari Ytreland

Vold som kan gi asfyksi

  • Trykk mot hals
    -    Manuell strangulering (hender)
    -    Arm lock/choke hold (halsgrep)
  • -    Ligatur strangulering (snøre, rep, belte)
  • Tiltetting av nese og munn (og svelg)
  • Sammenklemming av brystkasse/buk
  • Fiksering i pustehindrende stilling (hogtying)

Alvorlig vold kan være "usynlig"

  • Både dødelig og ikke dødelig halsgrep og annen vold med asfyksirisiko kan være uten synlige ytre skader
  • Oksygenmangel i hjernen kan lede til bevissthetstap, hjerneskade og død

Anamnese

50 % av pasientene utsatt for halsgrep har ikke synlige ytre skader eller tegn. Anamnesen er viktig!

Unngå å bruke uttrykket «kvelertak», da pasienten kan ha blitt påført asfyksi på andre måter enn manuell strangulering.
Spør på flere måter: f.eks.: «Ble det lagt trykk mot halsen din?» «Skjedde det noe som gjorde at du ikke fikk puste?»

Varselsymptomer i og etter situasjonen, type og varighet:
•    Bevissthetstap?
•    Pustevansker?
•    Syns- og hørselssymptomer?
      -    Mørke eller stjerner foran øynene
      -    Ringelyd i ørene
•    Kramper, forvirring?
•    Ufrivillig avgang av urin eller avføring?
•    Påfølgende heshet, svelgevansker?
•    Angitte smerter på/i halsen

Undersøkelse og journaldokumentasjon

•    Inspeksjonsfunn på hals
•    Palpasjonsømhet
•    Varselfunn:
      -    Punktblødninger øyne, ører, ansikt og munnhule. Husk også å se bak ørene.
           DD punktblødninger: hoste, oppkast, sykdom
      -    Subkonjunktival/skleral blødning
      -    Tegn til avgang urin/avføring
      -    Hørbar heshet
      -    Stridor
•    Dokumenter synlige skader i Picsara
•    Fravær av synlige skader utelukker ikke at det har vært uført vold med asfyksirisiko!

Tiltak

•    Observeres i minst 12 timer med henblikk på kvelningsrisiko på grunn av ødem i strupehodet. Kan etter vurdering gjøres på Obs-posten
•    Hvis pasienten velger å reise hjem, bør han/hun være sammen med en ansvarlig voksen
•    Lav terskel for å konferere med ØNH, nevrolog og/eller radiolog 
     →    vurderes for CT-angio eller MR, ev. laryngoskopi på sykehus (ØNH)
•    Informer pasienten om symptomer som kan komme senere:
      -     Luftveisproblem
      -     Nevrologisk: FAST-symptomer (hjerneslag) o.l.
•    Ved opplysning om halsgrep og vold i nær relasjon
     -    Tenk sikkerhet! Vurder avvergeplikten (helsepersonelloven §31, plikt til å varsle politi) ved fare for gjentatt vold. (SAA kan bidra med farevurdering ved vold i nær relasjon)
     -    Dokumenter om det fremkommer tidligere halsgrep og ev. varselsymptomer i situasjonen
     -    Diskuter gjerne også med SAA

Risiko for partnerdrap øker x 7 når halsgrep utøves i vold i nær relasjon (WHO)

Komplikasjoner

•    Alvorlig skade/komplikasjoner er sjeldne, ca. 1 %, obs forsinket debut:
     -    Larynksødem/spasme
     -    Trakeal perforasjon
     -    Karskade (a. carotis disseksjon/trombose)
     -    Cerebrovaskulære hendelser
     -    Ryggmargsskade
     -    Aspirasjonspneumoni
     -    Thyroid storm
     -    Abort
     -    Død
•    Hyppigere ved gjentatte halsgrep/vold i nær relasjon
•    Lite kunnskap om langtidskonsekvenser

Operasjonsvurdering Sist oppdatert av Martine Enger den 24.03.2021

Skadelegevakten samarbeider tett med håndkirurgisk seksjon på Ullevål, og vi gjør en del håndkirurgiske inngrep på operasjonsstue i Storgata 40, Stue 5. Dessuten opereres akillessener og enkelte andre fotkirurgiske tilstander hos oss, som f.eks akillessenesutur, EHL-sutur og enkle pinninger føtter. Typiske akutte håndkirurgske inngrep som gjennomføres på operasjonsstue hos oss er:

  • Pinning og plating av frakturer og luksasjoner i fingre, metacarper, håndrot og håndledd.
  • Senesuturer i håndledd og hånd.
  • Nervesuturer i håndledd og hånd.
  • Større sårrevisjoner, infeksjonstilstander ol i hånd.

Pasienter med mulig operasjonskrevende skade konfereres med supervisjonslege. Dersom pasienten har sektorsykehus Ullevål og skaden egner seg for behandling hos oss, kan supervisjonslege legge pasienten direkte inn i operasjonsprogrammet. Enkelte tilstander kan settes opp på programmet hos oss selv om pasienten tilhører annen sektor, men dette skal avklares med overlege ved håndkirurgisk seksjon først. Unntaket for dette er pasienter som er aktuelle for Radiusprosjektet (DROC-studien), disse opereres hos oss uavhengig av sektortilhørighet.

Dersom pasienten egner seg for operasjon hos oss er det noen steg som må følges:

  • Undersøkende lege fyller ut operasjonsmeldingsskjema (Grønnskjema). Dette ligger i hylle ved supervisorplassene. Alle felt i skjemat fylles ut. NB! Status på tidligere sykdommer, medikamenter, cor/pulm, blodtrykk og puls legges dessuten inn i det polikliniske notatet for konsultasjonen.
  • Grønnskjemaet leveres supervisjonslege, denne bruker disse opplysningene for å sette pasienten inn i operasjonsprogrammet, undersøkende lege får oppmøtedato og -tidspunkt. Grønnskjemaet blir liggende i hylle ved supervisorplassen, supervisor på Bru01 har hver kveld ansvar for å gå gjennom neste dags operasjonsmeldinger og se at alt er korrekt utfylt.
  • Undersøkende lege fyller ut informasjonsskriv og leverer dette og egenerklæringsskjema til pasienten. Pasienten skal fylle ut egenerklæringsskjema før oppmøte for operasjonsvurdering.

Viktig!

Pasientene møter for en operasjonsvurdering. Den endelige indikasjonen for operasjon skal stilles av overlege ved håndkirurgisk seksjon, og denne kan også bestemme at det ikke finnes operasjonsindikasjon.
Pasienten skal møte fastende, klar for operasjon. Dersom operasjonsindikasjon finnes blir de fleste pasienter operert samme dag som operasjonsvurderingen, unntaksvis må pasienter utsettes til en annen dag på grunn av kapasitetsmangel. Pasienten skal informeres om muligheten for dette ved primærkonsultasjonen!
Oppmøtetidspunkt er ikke det samme som operasjonstidspunkt. Pasientene må regne med at hele dagen går.

På nattevakt

Dersom en på nattevakt behandler pasienter der en tenker at operasjon kan bli aktuelt, er det hensiktsmessig at operasjonsskjema fylles ut med en gang. Legg journalnotat og skjema i beskjedhyllen til supervisjonslege på Bru01, så vurderer denne hvorvidt pasienten trenger videre utredning eller kan legges direkte inn i operasjonsprogrammet. Om skjemaet er ferdig fylt ut trenger ikke pasienten komme ned til oss igjen en ekstra gang.

Observasjonsposten Sist oppdatert av Martine Enger den 24.03.2021

I snitt står vi for ca 20-25 % av innleggelsene på Obs-posten, dvs 3-4 av de 18 sengene. For innleggelse på Obs-posten gjelder ”førstemann til mølla”-prinsippet, slik at det ikke er noen fast ”kvote” for Allmenn eller Skade. Unntaket er natt til lørdag og natt til søndag da det kl 22 skal være reservert 4 sengeplasser for våre typiske helgenattspasienter.

Retningslinjer for innleggelse på Obs-posten:

  • Formålet med innleggelsen skal være ett av følgende:
    • Observasjon av sykdom eller tilstand i inntil et døgn for å følge med på utviklingen. Dvs observasjon som diagnostisk hjelpemiddel for å sikre seg mot uvikling av mer alvorlig behandlingstrengende tilstand
    • Sykepleieobservasjon av funksjonsnivå på medisinsk avklaret pasient ( f eks FCCH som man lurer på om vil klare seg hjemme, kontusjon hofte som man vil se om lar seg mobilisere osv)
    • Midlertidig tilbud når sykehus har tatt imot, men pga plassmangel ber om pasienten kan være her natten over.
    • Intravenøs penicillinbehandling i inntil et døgn av erysipelas på afebril pasient (temp £ 38,4) uten allmennsymptomer
  • Pasienten skal bare legges inn på Obs-posten hvis det er sannsynlig at pasienten kan reise hjem dagen etter. Pasienter som mest sannsynlig vil trenge videre behandling på sykehus eller pleie etter et døgn på Obs-posten skal legges rett inn på sykehus i forbindelse med første konsultasjon
  • Pasienter som er skadet pga syncope eller illebefinnende skal utredes på Allmenn før innleggelse på Obs-posten. Ved mistanke om AMI eller annen alvorlig medisinsk tilstand som årsak til fall skal pasienten rett til Allmenn, vent med utredning og behandling av mindre alvorlige skader
Bekkenfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 10.11.2020

Diagnose

Rammer eldre kvinner eller unge menn. 3 % av alle frakturer. Skademekanisme: Høyenergitraumer, som regel multitraumer hos yngre pasienter med normal konstitusjon, eller lavenergitraumer hos eldre osteoporotiske pasienter. Ved høyenergitraume ofte annen skade: kar, nerver, urinveier, rektum eller diafragma.

Røntgen

Bekken – frontbilde med begge hofter. Det kan være vanskelig å skille skader i hofte og bekken. Røntgen av hofte suppleres alltid med røntgen av bekken.

Inndeling

Stabile brudd

  • Ramusfrakturer
  • Avulsjonsfrakturer svarende til muskelfester
  • Alafrakturer
  • Kaudale tverrfrakturer i sacrum

Ustabile brudd

  • Doble ringfrakturer, unntatt ramusfrakturer
  • Frakturer med dislokasjon

Behandling

Konservativ ved stabile frakturer. Kombinasjon av kortvarig sengeleie med tidlig mobilisering med krykker. Pasientens hjemmesituasjon er avgjørende for om det er behov for innleggelse i sykehus. En ramusfraktur hos eldre er smertefull i 4-6 uker.Ved større traume urin-stix ev. Hb før hjemsendelse. Ustabile frakturer innlegges for operativ vurdering. Intravenøs væske og ambulanse.

NB! Skadelegevakten har siste 2 år sett alvorlig blødning som komplikasjon til udislokerte bekkenfrakturer i rami på 4 pasienter over 80 år som stod på direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK). Pasienter med en hvilken som helst bekkenfraktur som også står på peroral antikoagulasjon som Marevan® eller DOAK (f eks Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® eller Lixiana®) skal på denne bakgrunn innlegges på sektorsykehus for et døgns observasjon med Hb-kontroll. Dette er klarert med ledelsen ved Ortopedisk avdeling, Ullevål.  

Lavenergiskader (fall fra stående høyde) hos pasienter som til vanlig er oppegående og bor hjemme, bør tilbys henvisning til bentetthetsmåling hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Distal radiusfraktur (Colles) Sist oppdatert av Martine Enger den 20.10.2020

Abraham Colles, beskrevet i 1814

Diagnose

Fall på ulnarsiden av lett dorsalflektert håndledd. Vanligste brudd hos eldre. Klassisk radial og dorsal feilstilling beskrevet som: svanehals - bajonett - gaffel. Definisjonen er en tverrfraktur i radius mindre enn 3 cm fra radius sin distale leddflate. Fraktur av processus styloideus ulnae i 50 % av tilfellene. En fraktur i distale radius er ofte kombinert med ligamentskade i håndledd/håndrot. Det er viktig å vurdere primærrøntgen m.h.t. en schafolunær (SL)-dissosiasjon (se håndrot) eller en DRUJ-skade (se eget avsnitt). Kombinasjon med fraktur i os schafoid kan forekomme, spesielt hos yngre pasienter.

UNDERSØKELSE FØR RØNTGEN

Sensibilitet, sirkulasjon og motorisk funksjon distalt (obs. skade av n. medianus). Hudperforasjon (oftest volart) – ved åpen fraktur vil det være en jevn blodstrøm fra hudlesjonen. Spør om tidligere brudd samme sted. Fjern alle ringer på skadet hånd.

Røntgen

Håndledd - front og sideprojeksjon. I sideprojeksjon skal corticalis på ulna projiseres innenfor cortikalis på radius dorsalt og volart (viktig for vurdering primært og ved senere kontroller). VURDERING AV RØNTGENBILDER Følgende fire punkter skal føres inn i journalen hos alle pasienter med radiusfraktur:

  • Forkortning. Normalt er radius ca. 1 mm lengre enn ulna i nivå med os lunatum.
  • Volar-ledd-diafysevinkel (VLDV). Beskrives som leddflatens volare vinkel i forhold til en akse gjennom radius. Normalverdi 80 grader.
  • Radial inklinasjon (RIV). Normalt 25 grader i frontprojeksjon.
  • Intraartikulære bruddlinjer. Radioulnart eller radiocarpalt.

Sammenligningsbilde av frisk side er en god hjelp når røntgenbildene skal vurderes.

Inndeling

ETTER AO: A-fraktur = ekstraartikulær. B-fraktur = delvis intraartikulær. C-fraktur = fullstendig intraartikulær. Volar og dorsal Bartons fraktur er B-fraktur som affiserer henholdsvis volare og dorsale leddleppe. Sjåfør-fraktur er B-fraktur som affiserer styloid radii.

Behandling

Se også Norsk ortopedisk forenings behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne: https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html

Det skal foretas en individuell vurdering av pasienten før behandling. Faktorer som pasientens alder og funksjonsnivå (annen sykdom), skadens alder og ev. tidligere skade vektlegges.

  • Fraktur uten dislokasjon (fissurer). Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll kun ved gipsfjerning. Gipstid 4 uker.
  • Fraktur med minimal dislokasjon. Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll med røntgen etter 10 dager. Gipstid 4 uker.
  • Lukket fraktur med feilstilling. Reposisjon og gips i lokalanestesi. Kalkgips. Gipstid fem uker. Henvisning for fiksasjon ved stor feilstilling eller intrartikulær fraktur. Alle disloserte frakturer skal reponeres og gipses før henvisning. Klipp opp gipsen volart (hos pasienter som likevel skal opereres er minst mulig hevelse viktigere enn eksakt bruddstilling).
  • Ved knusnings- og/eller komplisert (åpen) fraktur innlegges pasienten uten forutgående reposisjon.

Generelt kan man si at det ikke tillates feilstilling hos pasienter under 50 år. En forkortning på 4-5 mm før reponering bør, uavhengig av pasientens alder, alltid vurderes m.h.t. primær pinning. Hos eldre pasienter kan man akseptere noen grad av feilstilling:

  • Leddiafysevinkel inntil 100-110 grader
  • Redusert radial inklinasjon
  • Forkortning 3-4 mm.
  • Step i leddflaten inntil 2 mm.

De fleste eldre pasienter får bra funksjon selv med en røntgenologisk feilstilling som beskrevet. Generelt: Hos eldre synes forkortning av radius å gi større plager enn en moderat artikulær inkongruens og/eller lett dorsal vinkling av leddflaten.

Volar vinkelstabil plate

Åpen reponering og fiksasjon med volar vinkelstabil plate er i dag den vanligste operasjonsmetoden for distale radiusfrakturer.

Pinning

Pinning av en fersk radiusfraktur er en enkel prosedyre med få komplikasjoner. Generelt kan man si at en dislosert radiusfraktur reponert til anatomisk stilling fortjener å bli pinnet, mens en dislosert fraktur hvor man ikke har oppnådd gode anatomiske forhold trenger å bli det.

Ekstern fiksasjon

Knusningsfrakturer med betydelig forkortning hos yngre pasienter behandles ofte med ekstern fiksasjon (Hoffmann) med eller uten pinner i tillegg. Ekstern fiksasjon hos eldre er mer omdiskutert. Pasienter med betydelig osteoporose får sjelden bedret frakturstilling og har en økt risiko for komplikasjoner (spesielt refleksdystrofi). I tillegg er behandlingen svært ubehagelig.

Anestesi

10 ml Xylocain 20 mg/ml (maks dose!) uten adrenalin i bruddspalten. Bruk grønn kanyle. Innstikk over radius fra dorsalsiden, som regel ca. 2 cm proximalt for styloideus ulnae (se røntgenbildet). En vanlig feil er innstikk for langt distalt på håndleddet! Kun fri tilbakestrøm av blod i sprøyten er tegn på riktig nivå. Ved mer enn et døgn gammel skade uten bruddhematom vil infiltrasjonsanestesi langs periost i de fleste tilfeller gi akseptabel smertelindring. Vent minst 20 minutter før reponering. Spør om allergi (svært sjelden). Anestesi som beskrevet gir i regelen god effekt hos eldre. Hos yngre eller anspente pasienter kan man supplere med Diazepam 5-10 mg i.v. (legg inn venflon) for å oppnå muskelavslapning.

Reponering

Manuelt strekk i lengderetningen med grep rundt tommel og 2-3. finger i minst 5 minutter før reponering. I de fleste tilfeller gir dette alene god stilling på frakturen. Frakturen løsnes deretter ved lett dorsalfleksjon, før hånden trekkes volart-ulnart med samtidig press på distale fragment fra dorsalsiden. Hos eldre, osteoporotiske pasienter eller hos pasienter med dårlig hud (kortison) skal man unngå stort kraftbruk ved reponering. Det er ellers fare for fraktur i ulna eller hudperforasjon på dorsalsiden. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat etter reponering henvis til operativ vurdering eller foreta rereponering mens anestesien sitter.

Gips

Alltid kalkgips på reponerte frakturer. God polstring (softban hele veien). Profil volart. Sirkulær gips med trepunkts fiksasjon. Gipsestilling:

  • Ulnardeviasjon ca. 15 grader
  • Volardeviasjon ca. 5 grader
  • Lett pronasjon

Unngå press på metacarper (hulhånd). Tommelen skal være fri. MCP-leddene skal være frie – gips til distale bøyefure i vola. God fingerfunksjon etter gipsing er en forutsetning for et godt resultat. Gipsen skal klippes opp volart:

  • ved stor hevelse før reponering (ofte ved gamle skader)
  • ved rereposisjon (større bløtdelstraume)
  • ved bindevevssykdom eller pasient med tidligere trang gips etter skade
  • hos pasient som ikke er i stand til å følge treningsinstruksjon (sykehjem)
  • ved henvising til operativ fiksasjon

Når gipsen klippes opp volart skal profilen fjernes, gipsåpningen sprikes med tang (ca. 5 mm) og åpningen fylles med foring før innelukking med sirkulær bandasje.

INFORMASJON

Alle pasienter får med eget skriv om egentrening + rød lapp om faresignaler ved for trang gips. Det er viktig at pasienten raskest mulig kommer i gang med øvelser: Albuen i bordet og ekstensjon og fleksjon av fingrene (kraftfulle bevegelser, ikke puslete vinking ad modum kongehuset!). Etter hvert inkluderes også albue og skulder i øvelsesprogrammet. Armen skal holdes høyt og avlastes med CC-bandasje/fatle de første dagene. Unngå tunge tak men bruk gjerne hånden til alt som ikke gir smerte.

Kontroll

Frakturer med dislokasjon som er reponert skal alle til funksjonskontroll 24 timer etter skade. Ved trang gips på kontroll skal gipsen klippes opp volart, åpningen sprikes og fores med vatt før det legges på et sirkulært bind. Pasienten skal ikke sendes hjem før man ser at smertene avtar og fingerfunksjonen gjenvinnes. Alle pasienter med gipsproblemer skal vurderes av lege eller gipstekniker og vurderingen skal journalføres. Pasienter med reponerte radiusfrakturer deles i 3 grupper:

  1. USTABILE BRUDD (se https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html)
    1. Pasienten henvises til operativ vurdering primært. Vanligste operasjonsteknikk er ORIF med volar plate. Disse kommer til kontroll etter to uker for suturfjerning hos oss og etter 6 uker hos operatør.
    2. Pasienten er vurdert til konservativ behandling, men kontrolleres med henblikk på glidning. Kontroll etter 5-7 dager med røntgen. Forverret bruddstilling tilsier operativ vurdering (konferer med supervisjonslege ved tvil). Ved lett glidning men innenfor akseptabel stilling, ny kontroll ved 2 og eventuelt 3 uker.
    3. Pasienter der en redislokasjon nesten uansett ikke vil medføre operativ behandling, kan settes opp til 10 dagers kontroll.
  2. STABILE BRUDD (se https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html)
    1. Bruddet er vurdert som stabilt. Kontroll etter 10 dager med røntgen (informasjonskontroll). 

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Vurdering ved gipsfjerning

Ved gipsfjerning etter fem uker tas røntgen kun på indikasjon (mistanke om glidning/dokumentasjon). Utvisket bruddlinje kan ikke forventes. Hevelse og stivhet med redusert bevegelse i alle plan er vanlig. De første 14 dagene uten gips er normalt mye verre enn de siste 14 dagene med. Råd til pasienten: unngå vridning (kluter) og tunge løft første 2 uker. Smerte (spesielt om natten) de siste ukene med gips er uvanlig og skal gi mistanke om utvikling av refleksdystrofi (se eget avsnitt). De fleste pasienter bør settes opp til en etterkontroll 1-2 uker etter gipsfjerning. Man kan da vurdere behov for henvisning til fysioterapeut og ev. videre sykmelding. Alternativt skal det journalføres at pasienten tar ny kontakt ved forverrelse eller manglende bedring. Fysikalsk behandling etter håndleddsbrudd har liten betydning for endelig funksjon. Mange pasienter, spesielt eldre, kan likevel ha god nytte av en slik oppfølging.

VIKTIG

Alle pasienter skal så tidlig som mulig i behandlingsforløpet informeres om skadens art og risiko for permanente plager. En synlig skjevhet i håndleddet etter fraktur med dislokasjon er regelen og ikke unntaket, stivhet og redusert kraft i håndleddet vil hos de fleste vedvare i 6-12 månder etter skade. Smerter på ulnarsiden er vanlig, og det tar ofte minst ett år før dette blir bra.

Komplikasjoner

  1. Nerveskade:
    • N. medianus – canalis carpi (ofte spontan bedring etter oppklipping av gips).
    • N. radialis – hevelse rundt tommel kan gi kompresjon og utfall av n. radialis superficialis (klipp opp gipsen rundt tommel).
    • N. ulnaris – Guyons kanal (sjelden).
  2. Arterieskade er sjelden.
  3. Muskellosjesyndrom – Volkmanns ischemiske kontraktur. Trang sirkulær gips utløsende?
  4. Funn: Hevelse og smerte i fingrene i løpet av første 1-2 døgn etter skade, manglende fingerekstensjon og redusert sensibilitet distalt. Svært alvorlig komplikasjon.
  5. Seneskade: Ruptur av ekstensor pollicis longus. Nesten alltid ved ikke reponerte frakturer på degenerativ basis. Under gipsperioden eller 1-2 uker etter gipsfjerning. Behandling: Operasjon med rekonstruksjon av senen etter åtte uker.
  6. Refleksdystrofi: Se eget avsnitt.