Lokalisasjon
Hyppigst i lår, bekken og legg. Kan også forekomme i overekstremiteter.
Årsaker
Hyperkoagulasjon, hemodynamisk endringer, endotel skade.
- 75% over 60 år
- 25% med tidligere DVT
- 20% med kjent kreftsykdom (særlig de over 50 år)
- 30% har hatt brudd, infeksjon eller operasjon siste 4 uker
- 20- 50% har trombofili (typisk de under 50 år og de som er gravide)
Risikofaktorer
Akutte tilstander: Brudd, traume, operasjon, immobilisering (gips, laske, lang flyreise), dehydrering, infeksjon, iv injeksjoner.
Underliggende årsak: Tidligere DVT eller lungeemboli, malignitet, hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, diabetes mellitus, blodsykdommer, inflammatorisk tarmsykdom,
kvinnehelse (hormonelle (graviditet, p-piller, hormonpreparater), fødsel), miljøfaktorer (fedme, røyk og alder), åreknuter
Predisponerende
kjent trombofili: Faktor V Leiden mutasjon, protrombin, protein C eller S, antifosfolipidsyndrom, polycytemia vera.
Klinikk
Rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa. OBS! Tilstanden kan gi sparsomme symptomer og lite kliniske tegn ved undersøkelse. Varierende kombinasjoner over affisert område med:
- Ensidig leggødem (størst sensitivitet), rubor og temperaturøkning på affisert side
- Sårhet/ smerter når pasienten står eller går
- Vanligvis lindres smertene i hvile og hevet affisert ben
- Venestuvning/ prominente overfladiske vener
- Ømhet ved palpasjon av tykkleggen (tilsvarende affiserte dype anatomiske forløp)
- Homans tegn (upålitelig test)
- Subfebrilitet
- OBS! Kan debutere med lungeemboli! (Brystsmerter, dyspne, rask RF og puls, dårlig metning)
Diagnose
- Klinikken skal vekke mistanke om tilstanden.
- Wells score og evt D- dimer.
- Bekreftes med UL (ultralyd) vener, venografi (gullstandard) evt CT/ MR venografi
- Gravide sendes rett til UL ved mistanke om DVT ettersom Wells score og D- dimer er upålitelige under graviditet
- Bruk følgende tabell for tolkning av Wells score og D- dimer, men bruk alltid klinisk skjønn og konferer ved tvil:
Wells score | D-dimer | |
0-1 | Negativ | DVT utelukkes i praksis, UL ikke nødvendig evt klinisk kontroll hos fastlegen om 3- 5 dager. |
0-1 | Positiv | Skal ta UL, konferer med vakthavende indremedisiner. |
≥2 | Skal ta UL uavhengig av D- dimer svar, konferer med vakthavende indremedisiner. |
Tiltak
- Ved Wells score under 2 legges pasienten rutinemessig inn på OBS-posten i påvente av D-dimersvar.
- Konferer med vakthavende indremedisiner (sektorsykehus) i henhold til punktene i forrige avsnitt.
- Pasienten henvises til akuttmottak samme dag eller dagen etter ved mistanke om distal DVT
- Pasienten henvises til akuttmottak umiddelbart ved mistanke om proximal DVT og/ eller lungeemboli evt annen tilleggsårsak som krever akutt innleggelse.
- Hvis det tar over 4 timer til ultralyd på sykehus, gis 100E Fragmin x kg sc med mindre det er kontraindikasjoner.
Wells score
Wells score | |
Aktiv kreft, dvs aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd | +1 |
Paralyse/ parese eller nylig immobilisering av ben med gips/ortose | +1 |
Nylig sengeleie over 3 dager, evt større kirurgiske inngrep siste 3mnd som har krevd generell eller regional anestesi | +1 |
Lokal ømhet langs området til dype venesystemet | +1 |
Hevelse i hele underekstremiteten | +1 |
Legghevelse over 3 cm sammenliknet med asymptomatisk ben (måles 10 cm under tuberositas tibiae) | +1 |
Pittingødem lokalisert til symptomatisk ben | +1 |
Dilatasjon av overfladiske vener i aktuell underekstremitet (ikke varicer) | +1 |
Tidligere dokumentert DVT | +1 |
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT | -2 |
Total score | -2 til 9 |
Diff. diagnoser
- Erysipelas evt cellullitt: Se eget kapittel om dette
- Overfladisk tromboflebitt: Se eget kapittel om dette
- Nekrotisk fasciitt: Se eget kapittel om dette
- Akutte bløtdelsskader, fraktur: Vanligvis traume, lokalisert hevelse og ømhet. Obs! Disponerer for DVT!
- Muskelbrist: Traume og brå start. Obs! Disponerer for DVT!
- Bakerscyste (rumpert): Hevelse og smerte bak knær, brått innsettende. Obs! Disponerer for DVT!
- Ødem: Oftest kjent hjertesykdom, dobbeltsidige deklive ødemer
- Postrombotisk syndrom: Tidligere gjennomgått DVT og posttrombotisk syndrom med mye hevelse. Residiv forekommer. Ny UL evt venografi!
- Venøst thoracic outlet syndrom: Skyldes kompresjon og trombose av v. subclavia eller axillaris
- Arteriell emboli/ røykebein: Smerter, parestesier, blekhet, pulsløshet i adp/ atp, kald. Sjelden ødemer!
- Medikamenter, NSAID, steroider etc
- Dermatitt
- Artritt
mindre revisjon vedr henvisning ved Kristin Molven 21.10.24
Rammer inntil 1/3 av ammende kvinner og er vanligst tidlig i ammeperioden. Sjelden hos ikke-ammende kvinner, tenk i så fall malignitet. Hos ammende oppstår mastitt oftest pga. melkestagnasjon i melkekjertlene. Det er glidende overgang mellom melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt.
Lokal hevelse, smerter, rødme og varmeøkning tyder på mastitt. Feber og nedsatt allmenntilstand taler for bakteriell årsak. Effektiv brysttømming skal fortrinnsvis forsøkes ett døgn før ev. oppstart av antibiotikabehandling. Ammingen kan fortsette, også om det er mistanke om abcessdannelse. Mulig puss i melken gjør ikke at ammingen må stoppe hos friske spedbarn. Brystabcess og mastitt hos ikke-ammende kvinner skal henvises brystdiagnostisk senter.
Melkestase
Manglende tømming av hele brystet, gradvis utvikling, dårlig utdrivingsrefleks disponerende, bilateral, smerte, hardhet, hevelse og varme i hele brystet, oftest afebril, god allmenntilstand.
Tilstoppede melkeganger
Manglende tømming av deler av brystet, gradvis utvikling, ”klump” i brystet, unilateral, smerten mild og lokalisert, lite varme lokalt, oftest afebril, god allmenntilstand.
Mastitt (inflamatorisk eller bakteriell)
Symptomer: Akutt debut, smerter i brystet, feber / frostanfall, nedsatt allmenntilstand, kvalme, influensalignende symptomer, nedsatt melkeproduksjon i aktuelle bryst
Funn: Oftest unilateral affeksjon, hardt og hovent bryst, rødme, varme, palpasjonsømhet, såre, sprukne brystvorter, glandelsvulst i aksillen, økt CRP og Tp.
Bakteriell mastitt: Gule stafylokokker vanligste agens, 70% betalaktamaseproduserende, kan også være forårsaket av streptokokker og E.coli, eller blandingstilstander, pasienten har feber og påvirket allmenntilstand, fare for abscessdannelse dersom bakterier trenger inn i melkeganger og kjertelsystem.
Behandling av melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt
- Oppretthold ammingen. Tilby barnet brystet og sikre godt sugetak
- Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak.
- Barnet skal die fra brystet fordi det vanligvis gir best tømming. Hvis barnets suging gir moren for mye smerter kan hun håndmelke eller pumpe ut melken. Brystet skal ikke tømmes for mer melk enn det barnet har behov for.
- Eventuelt korrigere ammeteknikk, henvise helsestasjon
- En varm dusj kan gi god smertelindring og fremmer utdrivingen av melken
- Ibuprofen 200 - 400 mg x 4 anbefales for antiinflammatorisk og smertelindrende effekt hvis kvinnen ikke har kontraindikasjoner. Paracetamol i tillegg v/behov. Den antiinflammatoriske effekten kan hjelpe for å komme i gang med uttømmingen
- Oksytocin (Syntocinon®) nesespray kan forsøkes ved dårlig utdrivningsrefleks ved bilateral melkestase .
- Gi antibiotika ved mistanke om bakteriell mastitt. Fortrinnsvis melkeprøve til dyrkning først. Penicillinaseresistent penicillin bør brukes, f.eks. dikloksacillin 500 mg x 4 i 10 dager, lengre ved residiv. Ved penicillinallergi anbefales erytromycin. Videre amming anses som trygt med mindre det er mistanke om penicillinallergi hos barnet.
- Ved mistanke om abscess i mamma henvises pasienten til Brystdiagnostisk senter, Radiumhospitalet (åpent hverdager frem til kl 15.00). På vakttid (kveld/natt/helg) henviser man allment påvirket pasient til brystendokrin kirurg. Mer om mamma-abscess, følg lenken Mastitt
- Overgangsordning OUS høsten 2024 t.o.m natt til 28.10.24: Vakttid kveld/natt (etter kl.15) og helg skal pasienten ved mistanke om abscess henvises karkirurg på Ullevål og tas i mot der for ultralyd.
Soppmastitt
Candida albicans kan også affisere brystet. Kan ses som komplikasjon til AB-behandling ved mastitt. Mor kan smittes av barn med oral candidiasis. Kjennetegnes ved sterke, brennende smerter som stråler ut fra brystvortene, sår og rødme omkring brystvortene. Kan vare lenge etter at ammingen er avsluttet. Lokal behandling med Mycostatin krem er førstevalg. Mycostatin krem påsmøres etter amming i minimum 14 dager. Ammingen opprettholdes. Barnet må behandles med Mycostatin mixtur for å unngå reinfisering. Ved stadig residiverende candidainfeksjoner eller manglende effekt av lokalbehandling kan systemisk behandling med Diflucan forsøkes.
Diagnose
Ofte etter fall på utstrakt arm. Bakre luksasjon er vanligst. Kombinert med bruddskade i 30-40 % av tilfellene. Vanligst er brudd i proc. coronoideus, caput radii, capitellum humeri eller olecranon. Albueluksasjon kan være kombinert med kar- og nerveskade. Undersøk og journalfør perifer sirkulasjon, motorikk og sensibilitet før og etter reponering.
Behandling
Anestesi
10 ml Xylocain 10 mg/ml i leddet etter aspirasjon av blod (innstikk mellom capitellum humeri og caput radii). Deretter 5-10 mg Diazepam i.v. (bruk veneflon).
Reponering
Ved bakre luksasjon er reponering ofte lett ved drag i armens lengderetning med armen semiflektert og trykk over olecranon fra proksimalt. Ved sidedislokasjon eller fremre luksasjon kan reponering være vanskelig uten narkose. Etter reponering tester man sidestabilitet i albuen og rotasjon av underarmen både i 90 grader fleksjon og fullekstendert albue. Hvis bevegeligheten er fri og stabiliteten god, immobiliseres med gipslaske i en uke (unngå sirkluær gips pga. hevelse). Er man i tvil hva angår stabilitet gipslaske i 2 uker.
Viktig
Alltid røntgenkontroll etter reponering, før og etter gipslegging! Frakturer i forbindelse med luksasjon krever sjelden operativ behandling så fremt albuen er i ledd etter reponering. Et brudd i caput radii med feilstilling vil ofte reponeres ved supinasjon av underarmen etter reponering. Immobilisasjon utover 2 uker er unødvendig. Pasienten trener opp armen selv etter gipsfjerning. Fysioterapi er ikke nødvendig og passive tøyninger kan gjøre galt verre. Opptrening tar mange uker. Sequele i form av manglende full ekstensjon har lite å si for funksjon (ekstensjonsdeficit på 20 grader etter seks uker er vanlig). Dersom det etter 6 uker er vedvarende større ekstensjonsdeficit kan det anbefales passive tøyinger: Pasienten lar armen henge ekstendert i suppinert over armelenet på sofaen el, holder en vekt på 1-2 kg (full vannflaske el) i hånden og tøyer slik albueleddet.
Behandlingsalgoritme ved Oslo Skadelegevakt
- Initialkonsultasjon: Reponering og evt gipsing. Det tas ett røntgenbilde etter reponering, før gips. Kontrollrøntgenbilde etter gips.
- Kontroll etter en eller to uker: Gipsfjerning, funksjonsvurdering. Meget viktig å stabilitetsteste ved denne kontrollen! Overveie CT om funn ved undersøkelse eller røntgen tilsier dette. Informere om prognose, især persisterende ekstensjonsdeficit, som ikke har stor innvirkning på funksjon.
- Videre kontroller hver andre uke: Pasienten kontrolleres hver andre uke til tilfredsstillende funksjon er oppnådd.
Komplikasjoner
- Kar- og nerveskade (vanligst nervus ulnaris)
- Myositis ossificans
- Instabilitet
Tilknyttede koder
- S53.1 Luksasjon albue
- NCH00 Lukket reposisjon av albueluksasjon
- NCX33 Gips albue
Diagnose
Typisk pasient: Middelaldrene mann som under squash plutselig merket at noe røk i nedre del av legg, ofte hørbart smell, også for omgivelsene. Mange forteller at de var sikre på at noen sparket dem i leggen!
Ved undersøkelse: Palpabelt søkk i senen (ca. 5 cm proximalt for innfesting mot tuber calcanei) eller overgang sene/muskel. Nedsatt, men ikke fraværende plantarfleksjon (intakt m. tibialis posterior).
Thompsons test: Legg pasienten i mageleie med ankler fritt utenfor nedre kant av benken. Ved kompresjon av tykkleggen skal normalt ankelen plantarflekteres noe, dersom dette ikke skjer kalles testen positiv og indikerer achillesseneruptur. Sammenlikne med friske side! Ofte sees også at ankelen spontant inntar en mer dorsalflektert stilling på skadet side pga. manglende drag fra achilles.
Partiell ruptur
Partiell achillesseneruptur kan forekomme, men oftest representerer en slik mistanke en funksjonell totalruptur som dermed skal behandles på lik linje med kliniske totalrupturer. Ved tvil kan pasienten henvises til MR ev. ultralyd. Diskuteres evt med fotkirurg.
Reruptur
Ved akutt reruptur gipses foten i spissfot, og settes opp til kontroll hos fotortopedene førstkommende onsdag.
Behandling
To grunnleggende behandlinger; konservativ og kirurgisk. Tradisjonelt har oppfatningen vært at pasienter som behandles konservativt har hatt en høyere risiko for reruptur enn pasienter som opereres (ca 8-10% hos konservativt behandlede mot ca 4-5% hos opererte pasienter). Dessuten gir konservativ behandling en noe lengre akillessene, og kan gi noe lavere kraft for plantarekstensjon i ankelen ved testing. En har derfor tidligere anbefalt operasjon til de fleste pasienter. Imidlertid må en også ta i betraktning at bløtvevskomplikasjoner, især infeksjoner, er høyere blant opererte enn konservativt behandlede pasienter (ca 15-20% mot ca 5-10%). Dessuten har nyere forskning reist spørsmål omkring den reelle rerupturraten, og det foreligger tall som tyder på at konservativt behandlede pasienter, som får lov til å belaste tidlig, kan oppnå like gode resultater mht reruptur som opererte pasienter.
På bakgrunn av dette har Skadelegevakten deltatt i Akillesstudien, en multisenterstudie der en randomiserer pasienter med akillessenerupturer til konservativ eller operativ behandling, med åpen sutur eller miniinvasiv metode. Studien er nå avsluttet og resultatene publisert: Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture
- Pasienter kan tilbys konservativ eller kirurgisk behandling. Foruten selve operasjonen er behandlingsopplegget tilnærmet identisk for de to alternativene:
- Initialkonsultasjon: Pasienten gipses i spissfotgips. Skal totalavlaste med krykker. Det igangsettes DVT-profylakse hos alle pasienter; Fragmin 5000 IE x 1 så lenge foten totalavlastes. Husk resept på smertestillende, selv om det ofte er relativt lite smerter.
- Kontrolltime 2 uker etter skaden eller operasjon: Gipsfjerning, evt suturfjerning hos opererte pasienter. Det tilpasses Walkerortose med 3 kiler. Ortosen skal brukes dag og natt første to uker, men kan tas av midlertidig i forbindelse med fotvask. Full belastning på foten ved bruk av ortosen, ingen belastning uten ortose! Husk henvisning til fysioterapeut. I høringsutkast for nye retningslinjer for tromboseprofylakse i ortopedisk kirurgi foreslås forlenget profylakse 30 - 35 dager Høringsutkast . Gjør en individuell vurdering i samråd med pasienten, se også Tromboseprofylakse
- Kontrolltime 4 uker etter skaden eller operasjon: Fjerne 1 kile fra ortosen. Ortosen nå tas av om natten, med mindre det foreligger kontrainidikasjon som f.eks søvngjengeri. Pasienten skal om 2 uker fra nå, dvs 6 uker etter skaden redusere til 1 kile i ortosen. Om 3 uker, dvs 7 uker etter skaden reduseres til ortose uten kiler.
- Kontrolltime 8 uker etter skaden eller operasjon: Ortosen avvikles. Pasienten bruker nå én av kilene fra ortosen som oppbygging i skoen i 4 uker, eller til pasienten ikke halter lenger. NB! Det er i de kommende ukene og månedene de fleste rerupturer skjer! Unngå idrett med rask fotavvikling og tøyninger av leggmuskltur første 6 mnd.
Tilknyttede koder
- S86.0 Akillesseneruptur
- TNH33 Gips på ankel/fot
AO-klassifisering brukes i inndelingen av frakturer flere steder i kroppen. Beskrevet under er en forenklet inndeling av distale radiusfrakturer ved hjelp av AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)-klassifikasjon. Utledet av LiS1 Haakon Fjærvoll.
A-fraktur – Ekstraartikulær fraktur
Colles’ fraktur
(se eget avsnitt)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Frank Gaillard.
Smith’s fraktur
(se eget avsnitt)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Mohammad T. Niknejad.
B-fraktur – Delvis intraartikulær fraktur
Disse bruddene krever ofte CT for ytterligere karakteristikk. De kan være ustabile og kirurgikrevende.
Volar Barton-fraktur
(Påvises i sideprojeksjon)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Alexandra Stanislavsky.
Dorsal Barton-fraktur
(Påvises i sideprojeksjon)
Figuren til venstre er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er beskrevet av Ronan McKenna og Mike Cadogan (https://litfl.com/barton-fracture/) under Creative
Commons Attribution 4.0 International License.
Sjåfør/hutchinson-fraktur
(Påvises i frontprojeksjon)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Balint Botz.
Obs! SL-dissosiasjon (vurder knytebilde).
C-fraktur - Komplett intraartikulær fraktur
Die-punch fraktur
(Påvises i frontprojeksjon)
En Die-punch fraktur betegner et brudd gjennom fossa lunatum radii av den intermediale (ulnare) delen av distale radius når den stukes proksimalt av os lunatum. Melone klassifikasjonen av frakturer i håndleddet passer muligens bedre til skader i den intermediale underarmskolonnen. Det er naturligvis ofte båndskader i
håndrot og DRUJ-skade assosiert med denne frakturtypen.
Bildene er hentet og modifisert fra artikkel publisert i J Orthop Surg Res i 2019 av Zhou, J., Tang, W., Li, D. et al. under Creative Commons Attribution 4.0 International
License.
Komminutt fraktur
Bildet er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren er fra kasus presentert av Dorm LeGros.
Diagnose
Feilstilling av fingre får større konsekvens enn tilsvarende feilstilling i andre rørknokler. Grunnphalangen spesielt er omgitt av sener som vil få redusert funksjon ved feilstilling.
Røntgen
Tommel – front og side (alltid med 1. metacarp). Finger – front og side (ved klinikk prox. i grunnphalang skråbilde i tillegg).
Proximale og midtre phalang
Diagnose
Dislokasjon og angulasjon oppstår på grunn av drag fra sublimissenen volart og strekkesenen dorsalt. Utelukk rotasjonsfeilstilling:
- Fingerneglene ligger i plan ved full ekstensjon (sammenlign med frisk side)
- Fingrene peker mot os schafoid ved full fleksjon
Behandling
Enkelte frakturer er ustabile og bør opereres primært, f.eks skråfrakturer. Selv om de lar seg reponere primært vil de som regel redislosere under gips- behandlingen. Intraarticulære fracturer krever ofte operativ behandling for å oppnå en jevn leddflate. Dette er typisk en condylfraktur hvor en eller begge kondyler er sprengt av. Disse bruddtypene er ustabile og vil ofte dislosere i forløpet - bør opereres med åpen reposisjon og fiksasjon. Avulsjonsfrakturer svarende til collateral ligamentfeste kan behandles med fingerkobling i 3 uker hvis de er små og udislsoerte. Større fragmenter eller fragmenter som er rotert skal opereres. Skaftfraktur (uten eller minimal dislokasjon) behandles med gips i 3 uker (kamgips eller båtgips). Avulsjonsfraktur ved dorsale basis av midtre falang: Se Boutonniere- eller knapphullskade.
Kontroll
Røntgen eller gjennomlysning etter en uke.
Distale phalang
Behandling
Prosessus unguicularis (distalt)
Ofte etter knusningsskade av fingertuppen. Ingen behandling.
Skaftfraktur
Skråfrakturer gir vanligvis liten eller ingen dislokasjon.
Tverrfraktur
Ved dislokasjon ofte samtidig skade av neglsengen. Se metodebok sår. Immobilisasjon i 3 uker med skinne eller båtgips. Ved samtidig bløtdelsskade er immobilisering utover vanlig bandasjering ikke nødvendig.Fraktur med stor feilstilling bør pinnes under gjennomlysning.
Avulsjonsfraktur ved dorsale basis av distale falang
Se dropfingerskade.
Avulsjonsfraktur ved volare basis av distale falang
Løsning av F D P, bør fikseres hvis en stor del av leddflaten er affisert.
Diagnose
Skader på det distale radioulnarledd har fått mer oppmerksomhet i senere tid. Behandlingsmulighetene øker stadig (arthroscopi). Tidligere kjent som håndleddets “lumbago”. Diagnosen er ofte vanskelig og forsinket, det kan være signifikante skader uten funn på vanlig røntgen. Pasienter kan få betydelige plager i form av redusert rotasjon, knepping/låsninger i håndleddet og svekket gripeevne. Skader på DRUJ er den vanligste årsaken til vedvarende plager etter distal radiusfraktur. En forståelse av anatomien er vesentlig for å behandle disse skadene riktig: Det distale radioulnarleddet stabiliseres av ligament komplekset TFCC (triangulofibrocartilage complex=tiangulærbrusken). Caput ulna hviler i fossa sigmoideum, som har tre avgrensninger: volart, dorsalt og distalt. Triangulærbrusken fester seg på radius ved kanten på fossa sigmoideum, og fortsetter inn mot basis av proc. styloideus ulna. Den er således en fortsettelse av radius’ leddflate og støtter under lunatum og triquetrum, samtidig som den fysisk skiller den ulnare håndroten fra caput ulna og fordeler aksialt trykk mellom de to. Triangulær brusken er sirkulert kun perifert i likhet med kneet’s menisker. Skader sentralt har dårlig, eller ingen tilhelingsevne.
SKADETYPER/BEHANDLING
- Distal radiusfraktur:
- Intraartikulært brudd i fossa sigmoideum (Frykmann V-VIII), Die-punch fraktur, event. knusningsfraktur i caput ulnae. Anatomisk reposisjon er viktig, ofte aktuelt med operativ behandling.
- Fraktur styl ulnae. Ved en fraktur i basis er det distale feste for triangulærbrusken avrevet. Standard behandling er gips til smertefrihet i 2-3 uker. En del av disse pasientene utvikler en pseudarthrose og langvarig ulnare håndleddsplager. Det er viktig at håndleddet gipses med lett ulnardeviasjon og fleksjon. Ved plager utover seks mnd. bør pasienten henvises til spesialavdeling for ev. reseksjon av brusken.
- Fraktur tilhelet med forkortning av radius (ulna pluss) vil føre til større belastning på DRUJ. Normalt vil ca. 20 % av aksialt trykk fordeles over triangulærbrusken og caput ulnae. Dette trykket vil øke og caput ulnae vil butte mot triquetrum. Behandlingen kan være osteotomi med forlengelse av radius.
- Galeazzifraktur (se eget kapittel) og Essex-lopresti skade.
- Luksasjon i DRUJ. Ved vridningstraume kan ulna luksere volart eller dorsalt – pga. ruptur i TFCC eller fraktur av styl. ulnae. Behandling: reposisjon og pinning, høy gips i seks uker (nøytral rotasjon).
- Distorsjon av håndledd gir ofte langvarige plager fra håndleddet. Ved plager lokalisert til DRUJ og mistanke om ruptur av ligamenter volart eller dorsalt er behandlingen gips i seks uker. Ved mistanke om bruskskade eller osteochondral fraktur bør pasienten henvises til arthroskopi og eventuelt sutur eller fiksasjon.
GENERELT
MCP-leddet stabiliseres av collateralligamenter og en volar seneplate. Metacarphodet har eksentrisk form. De collaterale ligamentene er på sitt strammeste når leddet er flektert. Konsekvensen av dette er at ligamentene skrumper hvis leddet immobiliseres i strak stilling.
Viktig
MCP-leddet skal derfor alltid immobiliseres i flektert stilling (90 graders fleksjon hvis dette er smertemessig mulig).
MCP-ledd I
Diagnose
Vanlig skade hvor feilbehandling kan få store konsekvenser. Typisk skademekanisme er fall på ski, tommelen stukes mot bakken eller stavhåndtaket. MCP-leddet hovner opp, og smertene kan gjøre undersøkelsen vanskelig. MCP-ledd I stabiliseres av to collateralligamenter og en volar seneplate. Skaden medfører rene båndskader eller skader med avulsjonsfraktur (20-30 % av tilfellene). Alltid røntgen før videre undersøkelse/stresstesting. Stabiliteten testes ved passivt å deviere grunnphalangen radialt. Utføres med MCP-leddet lett flektert (ligamentet er maksimalt strukket). Sammenlign med frisk side (store individuelle forskjeller). Hvis smerte vanskeliggjør undersøkelsen sett bedøvelse ulnart med 2 ml Xylocain 1 %. Ved totalruptur skal man få frem en sideforskjell på minst 30 grader. Undersøkelsen kan gjøres under gjennomlysning for sikker dokumentasjon. Bruk blyhansker og stresstest med tommelen i projeksjon omvendt front. Det kan i noen tilfeller fortsatt være tvil etter en slik omfattende undersøkelse. Legg kamgips og ta pasienten tilbake etter 4-5 dager når hevelse og smerter er på retur.
Behandling
Ulnar collateralligament (UCL) skade
80 % av rupturene ligger i den distale del av ligamentet og ved radial sidevakling fanges den proksimale stumpen av aponeurosen til musculus adduktor pollicis (Stener-lesjon). Ligamentendene møtes ikke og vil aldri tilhele uansett immobiliseringstid. Behandlingen er operativ. Hvis leddet er stabilt tolkes dette som en forstuing og tommelen tapes i 2-3 uker. Pasienten informeres om at dette er en tilstand hvor det er vanlig med langvarig smerter/stivhet (opptil 12 måneder).
Figurene er eksportert og modifisert fra Radiopaedia.org.
Avulsjonsfraktur ulnart
Vanligst svarende til distale feste på tommelens grunnphalang. Leddet skal ikke stresstestes da det avulserte fragmentet kan dislosere ytterligere. Alltid brudd- eller båndskade – sjelden begge deler. Små avulsjonsfracturer som ligger pent i bensengen kan behandles konservativt med gips i 4 uker. Gipsen legges med tommelen i lett ulnardeviert stilling for å avlaste leddet. Er fragmentet større eller rotert bør pasienten legges inn til operasjon.
Radial collateralligament (RCL) skade
Sjelden skade. Behandles konservativt med gips i 4 uker. Tommelen i lett radialdeviert stilling for å avlaste leddet.
Avulsjonsfraktur radialt
Med lite fragment konservativ behandling med gips i 4 uker. Større fragmenter og tilfeller der fragmentet er rotert bør vurderes for operasjon.
Luksasjon
Dorsal luksasjon (grunnfalang opp) er vanligst. De fleste kan reponeres ublodig i ledningsanestesi. Den proksimale falangen hyperekstenderes og skyves deretter volart over leddet. Deretter stabilitetstesting og røntgenkontroll. Kollateralligamentene kan være intakte, men den volare platen er rupturert. Behandles med gips i 4 uker med tommelen lett flektert. Av og til er det ikke mulig å reponere denne lukasjonen lukket. Metacarpalhodet har kilt seg inn i thenarmuskulaturen på begge sider av fleksor pollicis brevis muskelen – henvis til operativ behandling. Volar luksasjon skal alltid (?) opereres.
MCP-ledd II – V
Diagnose
En forholdsvis sjelden skade, blir ofte ikke erkjent primært. Se etter avulsjonsfracturer på røntgen-bildene og test stabilitet av MCP leddet i flektert stilling.
Behandling
Båndskade
Skader av collateral ligamenter i MCP nivå behandles med fingerkobling i 4-6 uker. Totalruptur av radiale ligament i pekefinger kan gi et sviktende pinsettgrep. Gammel skade av radiale ligament i lillefinger kan gi smerte når metacarphodene presses mot hverandre ved hilsing (høyre hånd). Disse skadene kan eventuelt opereres hvis plager etter 6-12 mnd.
Luksasjon
Nesten alltid dorsale luksasjoner. Reponeres i ledningsanestesi. Håndleddet flekteres slik at fleksorsenene avslappes, deretter hyperekstenderes fingeren før basis av fingeren skyves volart. En vellykket reponering vil ofte gi ett følbart ”klikk” og fingeren vil kunne beveges normalt aktivt og passivt. Dorsal luksasjon av pekefingerens MCP-ledd kan iblant ikke reponeres lukket fordi metacarphodet fanges mellom ligamentapparat og bøyesenene – operasjon.
Diagnose
Fremre og bakre Barton og Chauffeur frakturer er alle ustabile og vil ofte redislosere selv etter reponering til god stilling.
Behandling
Ved alle tre frakturtyper med feilstilling skal operativ behandling vurderes.
Diagnose
Fall på strak/suppinert arm. Vanlig fraktur hos voksne. Ofte lite klinikk. En klassisk sykehistorie: Fall på sykkel, lite smerte med en gang, til lege neste dag pga. økende smerte og redusert funksjon. Grensen mellom caput og collum går der knokkelen begynner å smalne av. Caputfrakturer er hyppigst hos voksne, collumfracturer sees oftest hos barn.
Røntgen
Albue - front utlagt og side + pronasjonsbilde. En fissur i caput eller collum er ofte vanskelig å se på røntgenbilde. Positivt fettputetegn er tegn på fraktur med blødning. Et rett sidebilde er en forutsetning for å vurdere om det er blod i leddet. Ved haemarthros vil man se et løftet seil på volarsiden (vanligst) og dorsalsiden av humerus i leddet. Dette skyldes at fettputen presses opp av blodet.
Behandling
De aller fleste frakturer skal behandles konservativt. Fallskade som beskrevet og væske i leddet behandles som fraktur. Ved fraktur med dislokasjon av caput radii bør operativ behandling vurderes hvis det er mekanisk hindret bevegelse i albuen. Et lite dislosert fragment kan fjernes. Et fragment som inkluderer mer enn 1/3 av leddflaten vurderes for fiksasjon. Collumfraktur med over 30 graders feilstilling eller 1/3 benbreddes dislokasjon bør vurderes operativt behandlet.
Konservativ behandling
CC-bandasje i 1-2 uker. Opptrening så snart smertene tillater. Kun aktive øvelser, passiv tøyning gir bare stivhet i leddet. Ved blødning og redusert funksjon er det gunstig å tappe leddet. Under aseptiske forhold innstikk mellom olecranon og lat. humeruscondyl der man kjenner fluktuasjon. Sett en kvaddel anestesi og tapp med grønn kanyle. Blodmengde vanligvis 6-8 ml. Umiddelbart mindre smerte og bedret funksjon.
Kontroll
Alle pasienter, også de med klinisk fraktur og negativt røntgen, skal til kontroll av funksjon etter 7-10 dager. Fysioterapi er vanligvis ikke indisert, men pasienten kan få med infoskriv om øvelser. Ved langsom fremgang etter 2-3 mnd. hos voksne kan pasienten henvises til seksjon for hånd- og albuerehabilitering.
Viktig
Informer pasienten om at opptrening selv ved fissurer tar lang tid.
Ved DRUJ-dislokasjon samtidig med fraktur i caput radii er betegnelsen en Essex-lopresti skade. Som regel betyr dette ruptur av membrana interossea antebrachii. En Essex-lopresti skade er sjelden og krever kirurgisk intervensjon med forutgående høy gipslaske.