Årsaker:
- Skolding (oftest barn, væske > 48 grader)
- Flammeskade (ofte dypere skade, obs røykskade)
- Soling
- Kontakt med varm energikilde
- Kjemiske skader (lenke)
- Høyvoltskader (over 1000 V, boliger har 220 V) (lenke)
Areal-beregning
9%-regel er nøyaktig nok i akuttfasen, men gjelder ikke for barn < 9 år. Epidermal skade regnes ikke med.
Hos barn < 9 år utgjør hodet en relativt større andel og bena en relativt mindre andel. Egne tabeller må brukes (Lund & Browder) (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Lund-Browder+classification)
Voksne og barn >9 år:
- Hode + hals 9 % (Obs. ca. 20 % hos barn på et år)
- Hver arm: 9 %
- Hvert ben: 18 %
- Truncus: 36 %
- Genitalia: 1 %
Eventuelt kan man bruke 1%-regelen: Pasientens egen håndflate med fingre utgjør ca. 1 % av kroppsoverflaten.
Dybdevurdering:
Sikker gradering kan ikke gjøres før etter ca to døgn (24 – 72 timer) på grunn av vaskulær skade som ikke manifesterer seg klinisk før etter noe tid.
Brannskader er heterogene og dynamiske. Dybdevurdering bør derfor gjøres på hver kontroll, ikke kun første kontrolltime.
1. Epidermal skade
- Bare epidermis (f eks solforbrenning)
- Klinikk: Smerte, ømhet, erythem. Ingen bullae
- Normal kapillærfylning og bevart sensibilitet
- Tilheler i løpet av 3-5 dager uten arr
2. Dermal skade
a. Overfladisk dermal (papillære dermis)
- Epidermis og øvre del av dermis.
- Klinikk: Uttalt smerte, ømhet, bullae, rosa farge, erosjon og eksudasjon (fuktig).
- Inntakt sensiblitet og god kapillærfylning etter anemisering (bruk vattpinne).
- Tilheler spontant i løpet av ca 2 uker uten arrdannelse.
b. Midt-dermal
- Epidermis og midtre del av dermis
- Varierende grad av skade på det dermale vaskulære plexus
- Færre gjenværende celler som kan reepitelialisere, langsommere tilheling
- Klinikk: Mørkere rosa farge, ødem, evt blemmer
- Treg kapillær refill, mulig redusert sensibilitet
c. Dyp dermal
- Epidermis og mesteparten av dermis, inkludert store deler av adnex (hårsekker, talgkjertler, svettekjertler)
- Klinikk: Intens smerte. Dyp rød til blek og spettet farge pga hemoglobin som har lekket ut av ødelagte blodkar. Bullae og erosjoner.
- Manglende kapillær refill. Ingen sensibilitet for berøring.
- Tilheler med forlenget tilhelingstid, opp mot 4 uker. Betydelige arrproblemer med hypertrofiske arr og kontraktur. De fleste krever kirurgisk intervensjon.
3. Fullhudskade
- Epidermis og hele dermis (f eks brann i klær)
- Klinikk: Tørr, hard, hvit, læraktig hud, evt forkullet.
- Manglende kapillærfylning, ingen sensibilitet for berøring.
- Selv små lesjoner tilheler med betydelig arrdannelse, og de fleste krever kirurgisk intervensjon.
4. Høyvoltskader
- Affiserer muskler, nerve, kar, skjelett, indre organer
- Skadeomfang må ikke undervurderes
- Klinikk: Kan eventuelt ha liten hudskade
- Anamnesen vesentlig: ved høyvoltspenning - vær obs på system-effekter og risiko for muskelskade med utvikling av evt rhabdomyolyse og compartmentsyndrom. Hvis strømstyrken f.eks har gått inn gjennom en arm og ut gjennom den andre armen eller et ben er det høy risiko for at strømledningen har passert gjennom thorax med affeksjon av hjertet. Elektroskade av hjertesmuskulatur kan gi cellenekrose og sen debut av arrytmier. Ved mistanke om dette skal pasienten innlegges til observasjon med EKG og blodprøvetaking (transaminaser/CK).
ALVORLIGHETSGRAD
|
|
Mindre skade |
Moderat skade |
Alvorlig skade |
|
Barn 1. og 2. grad 3. grad |
< 10 % < 2% |
10-15 % 2-10% |
< 15 % > 10% |
|
Voksne 1. og 2. grad 3. grad |
< 15% < 2% |
15-30% 2-10% |
> 30% > 10% |
|
Alder |
|
< 2 år med mindre skade |
< 10 år med moderat skade |
FØRSTEHJELP PÅ SKADESTED (råd ved telefonhenvendelse)
Små skader :
- Kjøl ned med vann;
Behandling på skadested
- Fjern klær som ikke er fastbrent (klipp eventuelt rundt)
- Nedkjøling 20 grader i 20 minutter
- Rennende vann/dusj hvis mulig. Unngå iskaldt rennende vann fra springen (smertefullt og kan ødelegge bullae). Det er mye mer effektivt å kjøle ned over lengre tid med litt lunkent vann enn noen minutter med skaldt vann.
- Aldri vann kaldere enn 28 grader til barn, obs hypothermi.
- Aldri is (skader vevet ytterligere)
- Ved transport: fuktige håndklær/kluter
Moderate og større skader
- Pakk inn skadet område i fuktige håndklær eller plastfolie
- Gi smertestillende (Paracet)
- Transport til legevakt/sykehus
Etseskader
- Viktig: kontinuerlig skylling på skadested, under transport og på legevakt/sykehus.
FØRSTEHJELP VED INNKOMST LEGEVAKT
ABC
- Obs arrytmi ved elektroskader (kan få arrytmier også ved 220 V)
- Obs respirasjon ved inhalasjon av overopphetet og/eller toxisk luft: dette kan gislimhinneødem i luftveier med obstruksjon av luftpassasje.
Videre nedkjøling
Videre nedkjøling bør fortsette inntil forbrent hudområde er smertefritt. Dette kan ta flere timer.
Pakk event pasienten inn i ulltepper, det er lett å begynne å fryse når
legemsdeler nedkjøles i vann.
Vurdering av skadeomfang
Areal og dybde vurdert samlet gir alvorlighetsgrad (se tabell over)
HVEM SKAL TIL SYKEHUS?
Akutt sykehusinnleggelse av brannskader:
- Skader i ansikt, håndflater, fotsåler eller perineum som krever kir. behandling.
- Alle sirkulære ekstremitetsskader
- (Mindre, sirkulære skader f.eks sirkulær fingerforbrenning kan vurderes av håndkirurg på huset første virkedag)
- Alle dype dermale eller fullhudsskader større enn 1-krone. Mindre skader f.eks. etter sigarettglo kan eksideres og sys primært
- Elektriske/kjemiske skader
- Inhalasjon av overopphetet og/eller toksisk luft
- Øyeskader
Voksne
- Alle brannskader > 20 % av totalt kroppsareal (TKA)
- Konfluerende, overfladisk 2 gr. eller flekkvis dyp 2.grad > 15 % TKA
- OBS: Eldre > 70 år vurderes innlagt med mindre areal
Barn
- Innlegges ved 5-10% brannskade (husk barnets håndflate er ca 1 %)
- Alder > 2 år: Innlegges hvis overflate > 10 % TKA
1.grads forbrenning:
- Alder < 2 år: Lav terskel for innleggelse.
- Mistanke om barnemishandling
POLIKLINISK BEHANDLING AV BRANNSKADER
Generelt
Rask og rikelig væsketilførsel ved større brannskader (gir betydelig væsketap).
Endelig dybdevurdering etter 2-3 dager er viktig for planlegging av den videre behandling.
Dybdevurderingen bør gjentas ved hver konsultasjon.
Dersom en brannskade ikke er tilhelt etter 14 dager kan det være behov for kirurgisk intervensjon. Ring og konferer med plastikkirurg.
Første konsultasjon
- Se ”Førstehjelp ved innkomst legevakt”
- Flamazine®-bandasje skal ikke brukes ved første konsultasjon. Flamazine forårsaker dannelse av pseudoskorpe som gjør den endelige dybdevurderingen ved neste konsultasjon vanskelig. Legg vaselinkompresser og ta pasienten til kontroll etter 32 – 48 timer etter skaden
- Tetanusprofylakse etter vanlig skjema
- Husk smertelindring!
Andre konsultasjon
- Fjern eventuell løs epidermis og vaselinrester
- Fjern eventuelle bullae i sin helhet, med mindre de er små og flate. Bruk anatomisk pinsett og klipp langs kanten slik at hele taket fjernes. Bullae er sterile, og skaper et gunstig miljø for tilhelingen. Grunnen til at bullae likevel fjernes er både for å få gjort dybdevurdering og for å hindre at større bullae sprekker mellom kontroller og forårsaker gjennomvåt bandasje.
- Gjør endelig dybdevurdering
BEHANDLING AV EPIDERMAL SKADE (1. GRADS FORBRENNING)
- Ved smerter: Nedkjøling ½ -1 time i vann ca 20 grader.
- Ingen behandling evt. kun vaselinkompress, eller melolin + tørr bandasje.
- Deretter instrueres pasienten i å smøre brannskadet område med nøytralhudkrem f.eks. Apobase eller tilsvarende i en periode.
- Ved opphold i sterk sol må pasienten beskytte brannskadet sted med solfaktor med høyeste
- faktor (totalblokk eller sinksalve) eller hudtildekning i ett år etter skaden (anbefalt av hudspesialister)
- Ved solforbrenning kan både Xylocain gel og Hydrocortison brukes lindrende
BEHANDLING AV DELHUDSKADE (2. GRADS FORBRENNING)
Revidert av fagsykepleier Karianne Todal november 24
1.Fjern eventuelle bullae i sin helhet, med mindre de er små. Bruk anatomisk pinsett og klipp langs kanten slik at hele taket fjernes.
2.Såret behandles videre enten med
A: Skumbandasjer
Mepilex, Mepilex AG eller Allevyn
Ved væskende brannsår som krever en bandasje med god absorpsjonsevne, er disse godt egnet. De sitter sjelden fast i såret, og oppleves som skånsomme å fjerne.
Ved tegn til infeksjon legges Mepilex Ag som inneholder sølv. Denne kan også legges hvis pasienten er utsatt for å få infeksjoner og vi ønsker å forebygge. Denne kan ligge i opptil en uke så lenge det ikke er infeksjon og det er vurdert at brannskaden ikke trenger nytt tilsyn før det.
Kan gjerne brukes i stedet for vaselinbandasje fordi den oppleves mer behagelig.
Fikseres med bandasje som er hudvennlig for den aktuelle pasienten, unngå tape hvis ikke det er nødvendig.
B: Vaselinbandasje
Vaselinbandasje brukes for å holde huden myk og for at bandasje ikke skal sitte fast ved neste skift.
i.Legg rikelig med hvit vaselin på det skadede området, og dekk med vaselinkompress. Evt kan vaselin legges på vaselinkompressen før den legges på hvis det er smertefullt for pasienten å smøre vaselin på skadet hud. Hvis det kun legges vaselinkompress uten ekstra hvit vaselin er det risiko for at vaselinkompressen tørker ut før neste kontroll.
ii.Legg deretter egnet lag over, f.eks gauze eller tykk kompress. Det kan i noen tilfeller være fornuftig å legge vatt utenpå denne igjen.
iii.Deretter legges strømpe og elastisk selvheftende bandasje. Det er noen ganger nødvendig å fiksere med tape på enkelte områder, bruk da tape som pasientens hud tåler.
C: Flamazine® bandasje
i.Dekk skadeområdet med Flamazine i 3 mm tykt lag (Fucidin ved allergi).
ii.Deretter tykk, absorberende kompress mot gjennomsivning.
iii.Bandasjen skal skiftes etter 4-5 dager (før ved gjennomtrukket bandasje) hos voksne, etter 2-3 dager hos mindre barn
iv.Ikke i ansikt
Flamazine inneholder sølv-sulfadiazin og er bakteriostatisk og baktericid. Ikke bare sulfa-komponenten, men også sølvnitrat kan gi allergisk reaksjon. Sølvnitrat utfelles på huden (svart belegg) ved langvarig bruk, og Flamazine skal derfor ikke brukes i ansikt. Sulfadiazin diffunderer raskt, og skilles ut gjennom nyrene.
Hos nyfødte er nesten alt bilirubin i serum ukonjugert og bundet til albumin. Sulfonamider fortrenger kompetitivt bilirubin fra albumin slik at bindingskapasiteten overskrides. Fritt bilirubin er nevrotoksisk og passerer blod-hjernebarrieren der høye nivåer kan forårsake klassisk kronisk bilirubin encephalopati, kjent som kjerneikterus.
Flamazine brukes derfor ikke (se Felleskatalogtekst):
-
hos spedbarn første måneder
-
hos gravide
-
hos ammende
-
Ved redusert lever eller nyrefunksjon
HUSK: Flamazine inneholder sulfa og allergiske reaksjoner, særlig hudreaksjoner, er vanlige. Anafylaksi er sett kort tid etter påsmøring av overfladisk brannskade.
Anamnestiske opplysninger om sulfaallergi skal journalføres hos alle pasienter!
D: Flamazine®-hanske eller -pose
Posebehandling med Flamazine er velegnet på større brannskader på hånd fordi posen tillater kontrollerte øvelser fra start og forebygger dermed kontraktur.
i.Dekk skadeområdet med Flamazine
ii.Dekk hele hånden med pose eller plasthanske
iii.Legg en kompress rundt håndleddet og lukk med elastisk tape
iv.Pasienten oppmuntres til å bevege hånd og fingre
v.Elevasjon når hånden er i ro, spesielt initialt
vi.Pasienten bør læres opp i å skifte posen selv hvis det samler seg mye sårvæske i posen
vii.Kontroll hver 4.-5. dag
viii.Gi eventuelt med tubegas til å trekke over posen av kosmetiske grunner
E: Aquacel-Ag®
Aquacel-Ag er sølvimpregnert hydrofiber med 1,2 vektprosent sølv. Hydrofiberen danner en gel mot såret som gir fuktig sårtilheling, og ionisert sølv frigjøres etter hvert som sårvæske trenger inn i bandasjen. Bandasjen frigjør sølv i tilstrekkelige mengder til å gi antimikrobiell virkning i opptil syv dager. Aquacel-Ag kan både brukes tørr og fuktig, men på brannsår bruker vi den tørr.
i.Legg tørr Aquacel-Ag på den fuktige såroverflaten ved andre konsultasjon. Den skal gå ca 3 cm ut på uskadet hud
ii.Dekk med sterile kompresser, eventuelt foring og deretter elastisk bind, tubegas eller annet for å holde bandasjen på plass
iii.Ved kontroller fjernes bare den utvendige bandasjen, ikke selve Aquacelen
Infeksjonsfaren er størst de første dagene, og selve Aquacel-Ag-bandasjen trenger derfor ikke skiftes selv om det frigjøres mindre sølv etter en uke. Så lenge den er tørr og papplignende på overflaten er alt vel, og den skal ikke fjernes for å inspisere såroverflaten, da blir hele poenget borte! Hvis det er infeksjon eller dybden er feilvurdert vil du skjønne det fordi Aquacelen da blir gjennomtrukket og/eller løsner.
Selv om den er tørr på overflaten er det fuktig gélé inn mot såret. Etter hvert som såret reepitelialiseres, vil den løsne, og ved kontroller kliippes det løse bort.
Merk: Aquacel-Ag er særlig velegnet hos barn som ofte er redde for sårskift
F: Åpen behandling
Ansikt og perineum behandles fortrinnsvis åpent pga problematisk bandasjering og masserasjonsrisiko
3.Tilheling
Tilheling av 2.grads forbrenninger bør skje i løpet av 10-14 dager.
Hvis dette ikke skjer, kan det være at skaden initielt er bedømt for overfladisk, eller at tilheling er forsinket av infeksjon, komorbidetet eller annet.
Dype 2.grads forbrenninger bør som oftes eksideres/transplanteres for å redusere arrdannelse, konferer plastikk- eller håndkirurg avhengig av skadens lokalisasjon.
BEHANDLING AV FULLHUDSKADE (3. GRADS FORBRENNING)
Alle 3. grads forbrenninger må eksidees. Tidlig eksisjon er spesielt viktig når skaden omfatter hoderegionen, hender og leddnære områder.
Flamazine skal ikke brukes på 3. grads forbrenninger!
PASIENTINFORMASJON TIL ALLE
-
Elevasjon av skadet legemsdel
-
Ta kontakt med Legevakt ved infeksjonstegn (lukt, feber, økende smerter eller sekresjon)
-
Drikk rikelig, spis proteinrik mat
-
Bandasjen skal holdes tørr og ren
INFISERTE BRANNSKADER
-
Ta bactus før igangsetting av systemisk antibiotikabehandling.
-
Det er vanlig med penicillinase-produserende organismer i infiserte brannsår. (De fleste infeksjoner skyldes mage-tarm-flora og ikke hud-flora)
Lokal behandling:
-
Fjerne nekrotisk vev (vekstmedium for bakterier)
-
Eventuelt såpebad (alle såpebad må etterfølges av grundig skylling)
-
Vurder Fucidin®-salve eller Aquacel-Ag
Systemisk behandling etter resistensbestemmelse
Lokalisasjon
Hyppigst i lår, bekken og legg. Kan også forekomme i overekstremiteter.
Årsaker
Hyperkoagulasjon, hemodynamisk endringer, endotel skade.
- 75% over 60 år
- 25% med tidligere DVT
- 20% med kjent kreftsykdom (særlig de over 50 år)
- 30% har hatt brudd, infeksjon eller operasjon siste 4 uker
- 20- 50% har trombofili (typisk de under 50 år og de som er gravide)
Risikofaktorer
Akutte tilstander: Brudd, traume, operasjon, immobilisering (gips, laske, lang flyreise), dehydrering, infeksjon, iv injeksjoner.
Underliggende årsak: Tidligere DVT eller lungeemboli, malignitet, hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, diabetes mellitus, blodsykdommer, inflammatorisk tarmsykdom,
kvinnehelse (hormonelle (graviditet, p-piller, hormonpreparater), fødsel), miljøfaktorer (fedme, røyk og alder), åreknuter
Predisponerende
kjent trombofili: Faktor V Leiden mutasjon, protrombin, protein C eller S, antifosfolipidsyndrom, polycytemia vera.
Klinikk
Rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa. OBS! Tilstanden kan gi sparsomme symptomer og lite kliniske tegn ved undersøkelse. Varierende kombinasjoner over affisert område med:
- Ensidig leggødem (størst sensitivitet), rubor og temperaturøkning på affisert side
- Sårhet/ smerter når pasienten står eller går
- Vanligvis lindres smertene i hvile og hevet affisert ben
- Venestuvning/ prominente overfladiske vener
- Ømhet ved palpasjon av tykkleggen (tilsvarende affiserte dype anatomiske forløp)
- Homans tegn (upålitelig test)
- Subfebrilitet
- OBS! Kan debutere med lungeemboli! (Brystsmerter, dyspne, rask RF og puls, dårlig metning)
Diagnose
- Klinikken skal vekke mistanke om tilstanden.
- Wells score og evt D- dimer.
- Bekreftes med UL (ultralyd) vener, venografi (gullstandard) evt CT/ MR venografi
- Gravide sendes rett til UL ved mistanke om DVT ettersom Wells score og D- dimer er upålitelige under graviditet
- Bruk følgende tabell for tolkning av Wells score og D- dimer, men bruk alltid klinisk skjønn og konferer ved tvil:
| Wells score | D-dimer | |
| 0-1 | Negativ | DVT utelukkes i praksis, UL ikke nødvendig evt klinisk kontroll hos fastlegen om 3- 5 dager. |
| 0-1 | Positiv | Skal ta UL, konferer med vakthavende indremedisiner. |
| ≥2 | Skal ta UL uavhengig av D- dimer svar, konferer med vakthavende indremedisiner. |
Tiltak
- Ved Wells score under 2 legges pasienten rutinemessig inn på OBS-posten i påvente av D-dimersvar.
- Konferer med vakthavende indremedisiner (sektorsykehus) i henhold til punktene i forrige avsnitt.
- Pasienten henvises til akuttmottak samme dag eller dagen etter ved mistanke om distal DVT
- Pasienten henvises til akuttmottak umiddelbart ved mistanke om proximal DVT og/ eller lungeemboli evt annen tilleggsårsak som krever akutt innleggelse.
- Hvis det tar over 4 timer til ultralyd på sykehus, gis 100E Fragmin x kg sc med mindre det er kontraindikasjoner.
Wells score
| Wells score | |
| Aktiv kreft, dvs aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd | +1 |
| Paralyse/ parese eller nylig immobilisering av ben med gips/ortose | +1 |
| Nylig sengeleie over 3 dager, evt større kirurgiske inngrep siste 3mnd som har krevd generell eller regional anestesi | +1 |
| Lokal ømhet langs området til dype venesystemet | +1 |
| Hevelse i hele underekstremiteten | +1 |
| Legghevelse over 3 cm sammenliknet med asymptomatisk ben (måles 10 cm under tuberositas tibiae) | +1 |
| Pittingødem lokalisert til symptomatisk ben | +1 |
| Dilatasjon av overfladiske vener i aktuell underekstremitet (ikke varicer) | +1 |
| Tidligere dokumentert DVT | +1 |
| Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT | -2 |
| Total score | -2 til 9 |
Diff. diagnoser
- Erysipelas evt cellullitt: Se eget kapittel om dette
- Overfladisk tromboflebitt: Se eget kapittel om dette
- Nekrotisk fasciitt: Se eget kapittel om dette
- Akutte bløtdelsskader, fraktur: Vanligvis traume, lokalisert hevelse og ømhet. Obs! Disponerer for DVT!
- Muskelbrist: Traume og brå start. Obs! Disponerer for DVT!
- Bakerscyste (rumpert): Hevelse og smerte bak knær, brått innsettende. Obs! Disponerer for DVT!
- Ødem: Oftest kjent hjertesykdom, dobbeltsidige deklive ødemer
- Postrombotisk syndrom: Tidligere gjennomgått DVT og posttrombotisk syndrom med mye hevelse. Residiv forekommer. Ny UL evt venografi!
- Venøst thoracic outlet syndrom: Skyldes kompresjon og trombose av v. subclavia eller axillaris
- Arteriell emboli/ røykebein: Smerter, parestesier, blekhet, pulsløshet i adp/ atp, kald. Sjelden ødemer!
- Medikamenter, NSAID, steroider etc
- Dermatitt
- Artritt
mindre revisjon vedr henvisning ved Kristin Molven 21.10.24
Rammer inntil 1/3 av ammende kvinner og er vanligst tidlig i ammeperioden. Sjelden hos ikke-ammende kvinner, tenk i så fall malignitet. Hos ammende oppstår mastitt oftest pga. melkestagnasjon i melkekjertlene. Det er glidende overgang mellom melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt.
Lokal hevelse, smerter, rødme og varmeøkning tyder på mastitt. Feber og nedsatt allmenntilstand taler for bakteriell årsak. Effektiv brysttømming skal fortrinnsvis forsøkes ett døgn før ev. oppstart av antibiotikabehandling. Ammingen kan fortsette, også om det er mistanke om abcessdannelse. Mulig puss i melken gjør ikke at ammingen må stoppe hos friske spedbarn. Brystabcess og mastitt hos ikke-ammende kvinner skal henvises brystdiagnostisk senter.
Melkestase
Manglende tømming av hele brystet, gradvis utvikling, dårlig utdrivingsrefleks disponerende, bilateral, smerte, hardhet, hevelse og varme i hele brystet, oftest afebril, god allmenntilstand.
Tilstoppede melkeganger
Manglende tømming av deler av brystet, gradvis utvikling, ”klump” i brystet, unilateral, smerten mild og lokalisert, lite varme lokalt, oftest afebril, god allmenntilstand.
Mastitt (inflamatorisk eller bakteriell)
Symptomer: Akutt debut, smerter i brystet, feber / frostanfall, nedsatt allmenntilstand, kvalme, influensalignende symptomer, nedsatt melkeproduksjon i aktuelle bryst
Funn: Oftest unilateral affeksjon, hardt og hovent bryst, rødme, varme, palpasjonsømhet, såre, sprukne brystvorter, glandelsvulst i aksillen, økt CRP og Tp.
Bakteriell mastitt: Gule stafylokokker vanligste agens, 70% betalaktamaseproduserende, kan også være forårsaket av streptokokker og E.coli, eller blandingstilstander, pasienten har feber og påvirket allmenntilstand, fare for abscessdannelse dersom bakterier trenger inn i melkeganger og kjertelsystem.
Behandling av melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt
- Oppretthold ammingen. Tilby barnet brystet og sikre godt sugetak
- Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak.
- Barnet skal die fra brystet fordi det vanligvis gir best tømming. Hvis barnets suging gir moren for mye smerter kan hun håndmelke eller pumpe ut melken. Brystet skal ikke tømmes for mer melk enn det barnet har behov for.
- Eventuelt korrigere ammeteknikk, henvise helsestasjon
- En varm dusj kan gi god smertelindring og fremmer utdrivingen av melken
- Ibuprofen 200 - 400 mg x 4 anbefales for antiinflammatorisk og smertelindrende effekt hvis kvinnen ikke har kontraindikasjoner. Paracetamol i tillegg v/behov. Den antiinflammatoriske effekten kan hjelpe for å komme i gang med uttømmingen
- Oksytocin (Syntocinon®) nesespray kan forsøkes ved dårlig utdrivningsrefleks ved bilateral melkestase .
- Gi antibiotika ved mistanke om bakteriell mastitt. Fortrinnsvis melkeprøve til dyrkning først. Penicillinaseresistent penicillin bør brukes, f.eks. dikloksacillin 500 mg x 4 i 10 dager, lengre ved residiv. Ved penicillinallergi anbefales erytromycin. Videre amming anses som trygt med mindre det er mistanke om penicillinallergi hos barnet.
- Ved mistanke om abscess i mamma henvises pasienten til Brystdiagnostisk senter, Radiumhospitalet (åpent hverdager frem til kl 15.00). På vakttid (kveld/natt/helg) henviser man allment påvirket pasient til brystendokrin kirurg. Mer om mamma-abscess, følg lenken Mastitt
- Overgangsordning OUS høsten 2024 t.o.m natt til 28.10.24: Vakttid kveld/natt (etter kl.15) og helg skal pasienten ved mistanke om abscess henvises karkirurg på Ullevål og tas i mot der for ultralyd.
Soppmastitt
Candida albicans kan også affisere brystet. Kan ses som komplikasjon til AB-behandling ved mastitt. Mor kan smittes av barn med oral candidiasis. Kjennetegnes ved sterke, brennende smerter som stråler ut fra brystvortene, sår og rødme omkring brystvortene. Kan vare lenge etter at ammingen er avsluttet. Lokal behandling med Mycostatin krem er førstevalg. Mycostatin krem påsmøres etter amming i minimum 14 dager. Ammingen opprettholdes. Barnet må behandles med Mycostatin mixtur for å unngå reinfisering. Ved stadig residiverende candidainfeksjoner eller manglende effekt av lokalbehandling kan systemisk behandling med Diflucan forsøkes.
Diagnose
Ofte etter fall på utstrakt arm. Bakre luksasjon er vanligst. Kombinert med bruddskade i 30-40 % av tilfellene. Vanligst er brudd i proc. coronoideus, caput radii, capitellum humeri eller olecranon. Albueluksasjon kan være kombinert med kar- og nerveskade. Undersøk og journalfør perifer sirkulasjon, motorikk og sensibilitet før og etter reponering.
Behandling
Anestesi
10 ml Xylocain 10 mg/ml i leddet etter aspirasjon av blod (innstikk mellom capitellum humeri og caput radii). Deretter 5-10 mg Diazepam i.v. (bruk veneflon).
Reponering
Ved bakre luksasjon er reponering ofte lett ved drag i armens lengderetning med armen semiflektert og trykk over olecranon fra proksimalt. Ved sidedislokasjon eller fremre luksasjon kan reponering være vanskelig uten narkose. Etter reponering tester man sidestabilitet i albuen og rotasjon av underarmen både i 90 grader fleksjon og fullekstendert albue. Hvis bevegeligheten er fri og stabiliteten god, immobiliseres med gipslaske i en uke (unngå sirkluær gips pga. hevelse). Er man i tvil hva angår stabilitet gipslaske i 2 uker.
Viktig
Alltid røntgenkontroll etter reponering, før og etter gipslegging! Frakturer i forbindelse med luksasjon krever sjelden operativ behandling så fremt albuen er i ledd etter reponering. Et brudd i caput radii med feilstilling vil ofte reponeres ved supinasjon av underarmen etter reponering. Immobilisasjon utover 2 uker er unødvendig. Pasienten trener opp armen selv etter gipsfjerning. Fysioterapi er ikke nødvendig og passive tøyninger kan gjøre galt verre. Opptrening tar mange uker. Sequele i form av manglende full ekstensjon har lite å si for funksjon (ekstensjonsdeficit på 20 grader etter seks uker er vanlig). Dersom det etter 6 uker er vedvarende større ekstensjonsdeficit kan det anbefales passive tøyinger: Pasienten lar armen henge ekstendert i suppinert over armelenet på sofaen el, holder en vekt på 1-2 kg (full vannflaske el) i hånden og tøyer slik albueleddet.
Behandlingsalgoritme ved Oslo Skadelegevakt
- Initialkonsultasjon: Reponering og evt gipsing. Det tas ett røntgenbilde etter reponering, før gips. Kontrollrøntgenbilde etter gips.
- Kontroll etter en eller to uker: Gipsfjerning, funksjonsvurdering. Meget viktig å stabilitetsteste ved denne kontrollen! Overveie CT om funn ved undersøkelse eller røntgen tilsier dette. Informere om prognose, især persisterende ekstensjonsdeficit, som ikke har stor innvirkning på funksjon.
- Videre kontroller hver andre uke: Pasienten kontrolleres hver andre uke til tilfredsstillende funksjon er oppnådd.
Komplikasjoner
- Kar- og nerveskade (vanligst nervus ulnaris)
- Myositis ossificans
- Instabilitet
Tilknyttede koder
- S53.1 Luksasjon albue
- NCH00 Lukket reposisjon av albueluksasjon
- NCX33 Gips albue
Diagnose
Typisk pasient: Middelaldrene mann som under squash plutselig merket at noe røk i nedre del av legg, ofte hørbart smell, også for omgivelsene. Mange forteller at de var sikre på at noen sparket dem i leggen!
Ved undersøkelse: Palpabelt søkk i senen (ca. 5 cm proximalt for innfesting mot tuber calcanei) eller overgang sene/muskel. Nedsatt, men ikke fraværende plantarfleksjon (intakt m. tibialis posterior).
Thompsons test: Legg pasienten i mageleie med ankler fritt utenfor nedre kant av benken. Ved kompresjon av tykkleggen skal normalt ankelen plantarflekteres noe, dersom dette ikke skjer kalles testen positiv og indikerer achillesseneruptur. Sammenlikne med friske side! Ofte sees også at ankelen spontant inntar en mer dorsalflektert stilling på skadet side pga. manglende drag fra achilles.
Partiell ruptur
Partiell achillesseneruptur kan forekomme, men oftest representerer en slik mistanke en funksjonell totalruptur som dermed skal behandles på lik linje med kliniske totalrupturer. Ved tvil kan pasienten henvises til MR ev. ultralyd. Diskuteres evt med fotkirurg.
Reruptur
Ved akutt reruptur gipses foten i spissfot, og settes opp til kontroll hos fotortopedene førstkommende onsdag.
Behandling
To grunnleggende behandlinger; konservativ og kirurgisk. Tradisjonelt har oppfatningen vært at pasienter som behandles konservativt har hatt en høyere risiko for reruptur enn pasienter som opereres (ca 8-10% hos konservativt behandlede mot ca 4-5% hos opererte pasienter). Dessuten gir konservativ behandling en noe lengre akillessene, og kan gi noe lavere kraft for plantarekstensjon i ankelen ved testing. En har derfor tidligere anbefalt operasjon til de fleste pasienter. Imidlertid må en også ta i betraktning at bløtvevskomplikasjoner, især infeksjoner, er høyere blant opererte enn konservativt behandlede pasienter (ca 15-20% mot ca 5-10%). Dessuten har nyere forskning reist spørsmål omkring den reelle rerupturraten, og det foreligger tall som tyder på at konservativt behandlede pasienter, som får lov til å belaste tidlig, kan oppnå like gode resultater mht reruptur som opererte pasienter.
På bakgrunn av dette har Skadelegevakten deltatt i Akillesstudien, en multisenterstudie der en randomiserer pasienter med akillessenerupturer til konservativ eller operativ behandling, med åpen sutur eller miniinvasiv metode. Studien er nå avsluttet og resultatene publisert: Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture
- Pasienter kan tilbys konservativ eller kirurgisk behandling. Foruten selve operasjonen er behandlingsopplegget tilnærmet identisk for de to alternativene:
- Initialkonsultasjon: Pasienten gipses i spissfotgips. Skal totalavlaste med krykker. Det igangsettes DVT-profylakse hos alle pasienter; Fragmin 5000 IE x 1 så lenge foten totalavlastes. Husk resept på smertestillende, selv om det ofte er relativt lite smerter.
- Kontrolltime 2 uker etter skaden eller operasjon: Gipsfjerning, evt suturfjerning hos opererte pasienter. Det tilpasses Walkerortose med 3 kiler. Ortosen skal brukes dag og natt første to uker, men kan tas av midlertidig i forbindelse med fotvask. Full belastning på foten ved bruk av ortosen, ingen belastning uten ortose! Husk henvisning til fysioterapeut. I høringsutkast for nye retningslinjer for tromboseprofylakse i ortopedisk kirurgi foreslås forlenget profylakse 30 - 35 dager Høringsutkast . Gjør en individuell vurdering i samråd med pasienten, se også Tromboseprofylakse
- Kontrolltime 4 uker etter skaden eller operasjon: Fjerne 1 kile fra ortosen. Ortosen nå tas av om natten, med mindre det foreligger kontrainidikasjon som f.eks søvngjengeri. Pasienten skal om 2 uker fra nå, dvs 6 uker etter skaden redusere til 1 kile i ortosen. Om 3 uker, dvs 7 uker etter skaden reduseres til ortose uten kiler.
- Kontrolltime 8 uker etter skaden eller operasjon: Ortosen avvikles. Pasienten bruker nå én av kilene fra ortosen som oppbygging i skoen i 4 uker, eller til pasienten ikke halter lenger. NB! Det er i de kommende ukene og månedene de fleste rerupturer skjer! Unngå idrett med rask fotavvikling og tøyninger av leggmuskltur første 6 mnd.
Tilknyttede koder
- S86.0 Akillesseneruptur
- TNH33 Gips på ankel/fot
AO-klassifisering brukes i inndelingen av frakturer flere steder i kroppen. Beskrevet under er en forenklet inndeling av distale radiusfrakturer ved hjelp av AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)-klassifikasjon. Utledet av LiS1 Haakon Fjærvoll.
A-fraktur – Ekstraartikulær fraktur
Colles’ fraktur
(se eget avsnitt)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Frank Gaillard.
Smith’s fraktur
(se eget avsnitt)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Mohammad T. Niknejad.
B-fraktur – Delvis intraartikulær fraktur
Disse bruddene krever ofte CT for ytterligere karakteristikk. De kan være ustabile og kirurgikrevende.
Volar Barton-fraktur
(Påvises i sideprojeksjon)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Alexandra Stanislavsky.
Dorsal Barton-fraktur
(Påvises i sideprojeksjon)
Figuren til venstre er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er beskrevet av Ronan McKenna og Mike Cadogan (https://litfl.com/barton-fracture/) under Creative
Commons Attribution 4.0 International License.
Sjåfør/hutchinson-fraktur
(Påvises i frontprojeksjon)
Bildene er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren til høyre er fra kasus presentert av Balint Botz.
Obs! SL-dissosiasjon (vurder knytebilde).
C-fraktur - Komplett intraartikulær fraktur
Die-punch fraktur
(Påvises i frontprojeksjon)
En Die-punch fraktur betegner et brudd gjennom fossa lunatum radii av den intermediale (ulnare) delen av distale radius når den stukes proksimalt av os lunatum. Melone klassifikasjonen av frakturer i håndleddet passer muligens bedre til skader i den intermediale underarmskolonnen. Det er naturligvis ofte båndskader i
håndrot og DRUJ-skade assosiert med denne frakturtypen.
Bildene er hentet og modifisert fra artikkel publisert i J Orthop Surg Res i 2019 av Zhou, J., Tang, W., Li, D. et al. under Creative Commons Attribution 4.0 International
License.
Komminutt fraktur
Bildet er hentet fra Radiopaedia.org. Figuren er fra kasus presentert av Dorm LeGros.
Diagnose
Feilstilling av fingre får større konsekvens enn tilsvarende feilstilling i andre rørknokler. Grunnphalangen spesielt er omgitt av sener som vil få redusert funksjon ved feilstilling.
Røntgen
Tommel – front og side (alltid med 1. metacarp). Finger – front og side (ved klinikk prox. i grunnphalang skråbilde i tillegg).
Proximale og midtre phalang
Diagnose
Dislokasjon og angulasjon oppstår på grunn av drag fra sublimissenen volart og strekkesenen dorsalt. Utelukk rotasjonsfeilstilling:
- Fingerneglene ligger i plan ved full ekstensjon (sammenlign med frisk side)
- Fingrene peker mot os schafoid ved full fleksjon
Behandling
Enkelte frakturer er ustabile og bør opereres primært, f.eks skråfrakturer. Selv om de lar seg reponere primært vil de som regel redislosere under gips- behandlingen. Intraarticulære fracturer krever ofte operativ behandling for å oppnå en jevn leddflate. Dette er typisk en condylfraktur hvor en eller begge kondyler er sprengt av. Disse bruddtypene er ustabile og vil ofte dislosere i forløpet - bør opereres med åpen reposisjon og fiksasjon. Avulsjonsfrakturer svarende til collateral ligamentfeste kan behandles med fingerkobling i 3 uker hvis de er små og udislsoerte. Større fragmenter eller fragmenter som er rotert skal opereres. Skaftfraktur (uten eller minimal dislokasjon) behandles med gips i 3 uker (kamgips eller båtgips). Avulsjonsfraktur ved dorsale basis av midtre falang: Se Boutonniere- eller knapphullskade.
Kontroll
Røntgen eller gjennomlysning etter en uke.
Distale phalang
Behandling
Prosessus unguicularis (distalt)
Ofte etter knusningsskade av fingertuppen. Ingen behandling.
Skaftfraktur
Skråfrakturer gir vanligvis liten eller ingen dislokasjon.
Tverrfraktur
Ved dislokasjon ofte samtidig skade av neglsengen. Se metodebok sår. Immobilisasjon i 3 uker med skinne eller båtgips. Ved samtidig bløtdelsskade er immobilisering utover vanlig bandasjering ikke nødvendig.Fraktur med stor feilstilling bør pinnes under gjennomlysning.
Avulsjonsfraktur ved dorsale basis av distale falang
Se dropfingerskade.
Avulsjonsfraktur ved volare basis av distale falang
Løsning av F D P, bør fikseres hvis en stor del av leddflaten er affisert.
Diagnose
Skader på det distale radioulnarledd har fått mer oppmerksomhet i senere tid. Behandlingsmulighetene øker stadig (arthroscopi). Tidligere kjent som håndleddets “lumbago”. Diagnosen er ofte vanskelig og forsinket, det kan være signifikante skader uten funn på vanlig røntgen. Pasienter kan få betydelige plager i form av redusert rotasjon, knepping/låsninger i håndleddet og svekket gripeevne. Skader på DRUJ er den vanligste årsaken til vedvarende plager etter distal radiusfraktur. En forståelse av anatomien er vesentlig for å behandle disse skadene riktig: Det distale radioulnarleddet stabiliseres av ligament komplekset TFCC (triangulofibrocartilage complex=tiangulærbrusken). Caput ulna hviler i fossa sigmoideum, som har tre avgrensninger: volart, dorsalt og distalt. Triangulærbrusken fester seg på radius ved kanten på fossa sigmoideum, og fortsetter inn mot basis av proc. styloideus ulna. Den er således en fortsettelse av radius’ leddflate og støtter under lunatum og triquetrum, samtidig som den fysisk skiller den ulnare håndroten fra caput ulna og fordeler aksialt trykk mellom de to. Triangulær brusken er sirkulert kun perifert i likhet med kneet’s menisker. Skader sentralt har dårlig, eller ingen tilhelingsevne.
SKADETYPER/BEHANDLING
- Distal radiusfraktur:
- Intraartikulært brudd i fossa sigmoideum (Frykmann V-VIII), Die-punch fraktur, event. knusningsfraktur i caput ulnae. Anatomisk reposisjon er viktig, ofte aktuelt med operativ behandling.
- Fraktur styl ulnae. Ved en fraktur i basis er det distale feste for triangulærbrusken avrevet. Standard behandling er gips til smertefrihet i 2-3 uker. En del av disse pasientene utvikler en pseudarthrose og langvarig ulnare håndleddsplager. Det er viktig at håndleddet gipses med lett ulnardeviasjon og fleksjon. Ved plager utover seks mnd. bør pasienten henvises til spesialavdeling for ev. reseksjon av brusken.
- Fraktur tilhelet med forkortning av radius (ulna pluss) vil føre til større belastning på DRUJ. Normalt vil ca. 20 % av aksialt trykk fordeles over triangulærbrusken og caput ulnae. Dette trykket vil øke og caput ulnae vil butte mot triquetrum. Behandlingen kan være osteotomi med forlengelse av radius.
- Galeazzifraktur (se eget kapittel) og Essex-lopresti skade.
- Luksasjon i DRUJ. Ved vridningstraume kan ulna luksere volart eller dorsalt – pga. ruptur i TFCC eller fraktur av styl. ulnae. Behandling: reposisjon og pinning, høy gips i seks uker (nøytral rotasjon).
- Distorsjon av håndledd gir ofte langvarige plager fra håndleddet. Ved plager lokalisert til DRUJ og mistanke om ruptur av ligamenter volart eller dorsalt er behandlingen gips i seks uker. Ved mistanke om bruskskade eller osteochondral fraktur bør pasienten henvises til arthroskopi og eventuelt sutur eller fiksasjon.
GENERELT
MCP-leddet stabiliseres av collateralligamenter og en volar seneplate. Metacarphodet har eksentrisk form. De collaterale ligamentene er på sitt strammeste når leddet er flektert. Konsekvensen av dette er at ligamentene skrumper hvis leddet immobiliseres i strak stilling.
Viktig
MCP-leddet skal derfor alltid immobiliseres i flektert stilling (90 graders fleksjon hvis dette er smertemessig mulig).
MCP-ledd I
Diagnose
Vanlig skade hvor feilbehandling kan få store konsekvenser. Typisk skademekanisme er fall på ski, tommelen stukes mot bakken eller stavhåndtaket. MCP-leddet hovner opp, og smertene kan gjøre undersøkelsen vanskelig. MCP-ledd I stabiliseres av to collateralligamenter og en volar seneplate. Skaden medfører rene båndskader eller skader med avulsjonsfraktur (20-30 % av tilfellene). Alltid røntgen før videre undersøkelse/stresstesting. Stabiliteten testes ved passivt å deviere grunnphalangen radialt. Utføres med MCP-leddet lett flektert (ligamentet er maksimalt strukket). Sammenlign med frisk side (store individuelle forskjeller). Hvis smerte vanskeliggjør undersøkelsen sett bedøvelse ulnart med 2 ml Xylocain 1 %. Ved totalruptur skal man få frem en sideforskjell på minst 30 grader. Undersøkelsen kan gjøres under gjennomlysning for sikker dokumentasjon. Bruk blyhansker og stresstest med tommelen i projeksjon omvendt front. Det kan i noen tilfeller fortsatt være tvil etter en slik omfattende undersøkelse. Legg kamgips og ta pasienten tilbake etter 4-5 dager når hevelse og smerter er på retur.
Behandling
Ulnar collateralligament (UCL) skade
80 % av rupturene ligger i den distale del av ligamentet og ved radial sidevakling fanges den proksimale stumpen av aponeurosen til musculus adduktor pollicis (Stener-lesjon). Ligamentendene møtes ikke og vil aldri tilhele uansett immobiliseringstid. Behandlingen er operativ. Hvis leddet er stabilt tolkes dette som en forstuing og tommelen tapes i 2-3 uker. Pasienten informeres om at dette er en tilstand hvor det er vanlig med langvarig smerter/stivhet (opptil 12 måneder).
Figurene er eksportert og modifisert fra Radiopaedia.org.
Avulsjonsfraktur ulnart
Vanligst svarende til distale feste på tommelens grunnphalang. Leddet skal ikke stresstestes da det avulserte fragmentet kan dislosere ytterligere. Alltid brudd- eller båndskade – sjelden begge deler. Små avulsjonsfracturer som ligger pent i bensengen kan behandles konservativt med gips i 4 uker. Gipsen legges med tommelen i lett ulnardeviert stilling for å avlaste leddet. Er fragmentet større eller rotert bør pasienten legges inn til operasjon.
Radial collateralligament (RCL) skade
Sjelden skade. Behandles konservativt med gips i 4 uker. Tommelen i lett radialdeviert stilling for å avlaste leddet.
Avulsjonsfraktur radialt
Med lite fragment konservativ behandling med gips i 4 uker. Større fragmenter og tilfeller der fragmentet er rotert bør vurderes for operasjon.
Luksasjon
Dorsal luksasjon (grunnfalang opp) er vanligst. De fleste kan reponeres ublodig i ledningsanestesi. Den proksimale falangen hyperekstenderes og skyves deretter volart over leddet. Deretter stabilitetstesting og røntgenkontroll. Kollateralligamentene kan være intakte, men den volare platen er rupturert. Behandles med gips i 4 uker med tommelen lett flektert. Av og til er det ikke mulig å reponere denne lukasjonen lukket. Metacarpalhodet har kilt seg inn i thenarmuskulaturen på begge sider av fleksor pollicis brevis muskelen – henvis til operativ behandling. Volar luksasjon skal alltid (?) opereres.
MCP-ledd II – V
Diagnose
En forholdsvis sjelden skade, blir ofte ikke erkjent primært. Se etter avulsjonsfracturer på røntgen-bildene og test stabilitet av MCP leddet i flektert stilling.
Behandling
Båndskade
Skader av collateral ligamenter i MCP nivå behandles med fingerkobling i 4-6 uker. Totalruptur av radiale ligament i pekefinger kan gi et sviktende pinsettgrep. Gammel skade av radiale ligament i lillefinger kan gi smerte når metacarphodene presses mot hverandre ved hilsing (høyre hånd). Disse skadene kan eventuelt opereres hvis plager etter 6-12 mnd.
Luksasjon
Nesten alltid dorsale luksasjoner. Reponeres i ledningsanestesi. Håndleddet flekteres slik at fleksorsenene avslappes, deretter hyperekstenderes fingeren før basis av fingeren skyves volart. En vellykket reponering vil ofte gi ett følbart ”klikk” og fingeren vil kunne beveges normalt aktivt og passivt. Dorsal luksasjon av pekefingerens MCP-ledd kan iblant ikke reponeres lukket fordi metacarphodet fanges mellom ligamentapparat og bøyesenene – operasjon.
Diagnose
Fremre og bakre Barton og Chauffeur frakturer er alle ustabile og vil ofte redislosere selv etter reponering til god stilling.
Behandling
Ved alle tre frakturtyper med feilstilling skal operativ behandling vurderes.