Neglekirurgi
Enten man skal behandle akutte negleskader eller kroniske tilstander er følgende punkt viktige forutsetninger for vellykket kirurgi:
- Grunnleggende kunnskap om neglens anatomi og fysiologi
- God diagnostisering gjort på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse, eventuell bildediagnostikk og annen supplerende diagnostikk etter behov
- Riktig utvelgelse til riktig prosedyre, og god forberedelse av pasient og utstyr
- God anestesi
- Hemostase
NEGLENS ANATOMI
Negleenheten består av matrix, de proksimale og laterale neglefoldene, hyponychiet og neglesengen. Viktigst av disse er matrix, der keratinocytter differensieres til selve neglen. Den proximale delen danner oversiden av neglen, mens den distale delen som sees som den hvite halvmånen (lunula) distalt for neglebåndet (cutikkelen), danner den volare/plantare delen av neglen.
Neglesengen strekker seg fra distale del av matrix til hyponychiet som forsegler distale del av neglesengen ved å feste seg opp mot undersiden av neglen og mot pulpa volart/plantart. Sengen er rikt vaskularisert, og har langsgående riller fra proximalt mot distalt. Den bidrar med noe epitel til undersiden av neglen og limer derigjennom neglen til neglesengen. Dermis i neglesengen ligger rett på periost uten subkutant vev mellom. Derfor vil sutur av neglesengen ofte være tilstrekkelig til at et dislosert brudd i ytterphalangen legger seg anatomisk og holdes på plass.
Neglefoldene proximalt og lateralt understøtter og beskytter neglen. Proximale neglefold ender i cutikkelen eller neglebåndet. Både neglebåndet og hyponychiet er viktige barrierer mot bakterier, sopp og skadelige stoffer. En flis under neglen eller skade på neglebåndet vil kunne føre til infeksjon. Ved kirurgi som affiserer matrix og eller neglesengen går man normalt godt klar av ekstensorsene-innfestingen på basis av ytterphalangen, da det i gjennomsnitt er 12 mm fra neglebåndet til seneinnfestingen.
ANESTESI OG HEMOSTASE
Negleenheten innerveres i hovedsak av de volare digitalnervene. Ledningsanestesi med 2% lidocain etter vanlig metode anbefales (lenke). God hemostase er spesielt viktig ved sutur av neglesengskade og ved phenolbehandling. Ikke bruk gummihanskefinger som tourniquet og stramming med Kocher pga potensiell skade på digitalnervene. Anbefalt metode er å tre en hanskefinger på aktuelle finger/tå, klipp av tuppen på hansken og rull den fra distalt mot proximalt på fingeren/tåen slik at den fungerer som en skånsom tourniquet. Det er ønskelig å holde tiden med blodtomhet kortest mulig, gjerne under 15 minutter.
Årsak:
- Medfødt negleform (bred, øket krumning)
- Trange sko
- Idrett (f eks fotball)
- Feil klipping av negl (nedklipping av hjørnene i stedet for rett klipp)
Inngroing betyr at en del av neglen gror inn i huden på en av de laterale neglesengene. Den skarpe spissen blir som et fremmedlegeme som forårsaker sekundærinfeksjon og hypergranulering. Dårlig fothygiene øker risikoen for infeksjon.
Konservativ behandling
Indikasjon: Hos unge mennesker (10-20 år) er neglen i de fleste tilfeller normal.
Det er lett rubor og ømhet, oftest distalt. Forsøk først konservativ behandling, spesielt ved førstegangs henvendelse med problemet.
Metode:
- Daglig løfting av distale neglhjørner med pinsett eller saks
- Neglhjørnet kan bygges opp med bomull/gaze/fiber (skiftes hver 3. dag). Kan utføres av pasient (mor/far) eller fotteraeput (neglbøyle).
- Neglen klippes rett når den har vokst ut. Vekst ca. 2mm/mnd.
- Daglig medisinsk såpebad + skylling + lufting.
- Antibakterielle midler; Fucidin (max. 1 uke!), Brulidine.
- Husk: Store sko, sandaler om sommeren.
Kirurgisk behandling trinn 1: kantklipping
Indikasjon: Moderat inngrodd negl, ikke tidligere behandlet kirurgisk. Rubor og ømhet. Enkel behandling.
Metode:
- God ledningsanestesi
- Løsne neglebåndet forsiktig over de 2-3 laterale mm av neglen som skal fjernes
- Løsne neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proximalt. Bruk Freer septum elevator eller liten lukket arteriepinsett. Ikke beveg instrumentet sidelengs, kun longitudinelle skyv. Vær lettere på hånden når du nærmer deg negleroten for ikke å ”plumpe” hardt og skade matrix når du er gjennom. Løsne bare i det område du skal fjerne. Unngå å bøye og bende i neglen.
- Klipp med rett saks langs kanten av de løsnede 2-3 mm, følg helst neglens riller. Man kan også klippe først og løsne stumpt etterpå for å unngå å løsne mer enn det som skal fjernes. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt.
- Ta tak i den løse neglekanten med arteriepinsett og fjern den ved å trekke mot distalt. Sjekk at du har fått med proximale del av neglen som er myk og fjærformet. Hvis proximale del av fjernet neglerand er skarp og rett sitter det en del igjen som må fjernes
- Skrap bort granulasjonsvev i laterale neglefold med skarp skje.
Dette vil sanere infeksjonen og løse det akutte problemet, men residiv er vanlig hvis man ikke fjerner utløsende årsak.
Kirurgisk behandling trinn 2: phenolbehandling (phenolmatricectomi)
Indikasjon: Ved betydelig inngrodd negl, ofte økt krumming og fortykkelse av neglen. Rikelig granulasjonsvev og pusssekresjon. Ved residiv etter annen behandling.
Phenolmatricectomi med 80% phenol er en veldokumentert og enkel metode som brukes oftere enn kirurgisk matricectomi (kilereseksjon). Metoden gir lite plager for pasienten. En del (20 – 30%) får recidiv, og behandlingen kan da gjentas.
Prinsipp:
- Kjemisk destruksjon av den delen av neglematrix som danner den inngrodde delen av neglen lateralt, slik at neglen blir varig smalere
- Phenol etser bort nerveender slik at pasienten er smertefri etter behandling
- Phenol er bakteriedrepende, men osteomyelitt har forekommet som komplikasjon også til phenolbehandling. Ved pågående infeksjon fjernes derfor først bare 1-2 mm av negleranden, og pasienten kommer til phenolbehandling i kald fase etter 10 - 12 uker
Utstyr:
- Hanskefinger
- Rett neglesaks (kraftig, helst English nail splitter)
- Skarp skje
- Arteriepinsett (liten) eller Freer septum elevator
- Hvit vaselin
- Fenol 80%
- 2 tynne vattpinner
- Saltvann og 10 ml sprøyte til skylling
- Full beskyttelse av helsepersonell med gul frakk, hette, munnbind, briller og hansker
Metode:
- Pasienten i ryggleie med fotsålen mot underlaget (bøyd kne)
- Ledningsanestesi (ringblokkade) (LEDNINGSANESTESI) med lidocain (Xylocain®) 2% 4 ml)
- Blodtomhet med hanskefinger ( HÅND).
- Løsne neglebåndet forsiktig over de 2-3 laterale mm av neglen som skal fjernes
- Løsne neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proximalt. Bruk Freer septum elevator eller liten lukket arteriepinsett. Ikke beveg instrumentet sidelengs, kun longitudinelle skyv. Vær lettere på hånden når du nærmer deg negleroten, du kjenner at du ”plumper” når du er gjennom. Løsne bare den delen av neglen som skal fjernes
- Klipp med rett saks langs kanten av de løsnede 2-3 mm, følg helst neglens riller. Alternativt klippe først og løsne stumpt etterpå for å unngå å løsne mer enn det som skal fjernes. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt.
- Ta tak i den løse neglekanten med arteriepinsett og fjern den ved å trekke rolig mot distalt. Sjekk at du har fått med proximale del av neglen som er myk og fjærformet. Hvis proximale del av fjernet neglerand er skarp og rett sitter det en del igjen som må fjernes
- Smør hvit vaselin på bløtdelene (rundt matrix) som beskyttelse
- Stortåen holdes dorsalflektert
- Dypp en vattpinne i Phenol 80%, la den renne av ned i flasken og plasser den under proximale neglefold der negleranden er fjernet. Roter den over overflaten av matrix i 60 sekunder (sykepleier passer tiden). Gjenta prosedyren med ny vattpinne dyppet i phenol i nye 60 sekunder. Altså phenoletsing i 2 x 60 sekunder med vattpinner dyppet i phenol
- Fjern stasen og skyll lenge med rikelig saltvann i 10 ml sprøyte.
- Det er oftest lite eller ingen blødning, men ved behov brukes komprimerende bandasje i noen minutter før endelig bandasjering med salvebandasje
- Ro og elevasjon første 1-3 dager. Såpebad dagen etter behandling, hvis det ser fredelig ut kun tørr bandasje videre.
- Send med 2-4 Pinex Forte etter behov.
Informer pasienten om residivrisiko (20 – 30%?). I noen tilfeller kan det være aktuelt med kilereseksjon (radikaloperasjon ad modum Kønig).
Forfatter: Einar Øian
Halte og belastningsvegring er en hyppig kontaktårsak, særlig i småbarnsfasen. Det har mange potensielle årsaker med stort spenn i alvorlighetsgrad og nødvendighet av tiltak. Ved anamnese og undersøkelse er det viktig å huske at små barn gjerne refererer smerte og kan rapportere symptomene fra naboleddet til der årsaken sitter. Det er derfor viktig å undersøke hele underekstremiteten (fra hoften) hos småbarn. Halte uten tydelig årsak bør som regel utredes med CRP og kroppstemperatur. Ekstremitetsrøntgen medfører liten stråling og vil kunne påvise årsaker som er svært viktig å avdekke (epifysiolyse, infeksjoner, malignitet) og kan derfor taes på relativt liberal indikasjon.
Årsakene kan grovt deles inn i grupperinger:
1. Infeksjon
-
Septisk artritt: Vanligst ved barn < 5 år. Ofte rask innsykning. Etter hvert utvikling av cirumferent ømhet og rubor rundt affisert ledd Smerter ved passiv bevegelse. Gjerne høy CRP (kan initielt være normal) og feber. Kan gi rask leddestruksjon. Bør konfereres med ortoped.
- Osteomyelitt: Leddnært kan symptomene ligne artritt. Kan og gi ekstraartikulær klinikk. Klinikken er ofte langt mer indolent enn ved artritt, ofte diffus lokalisasjon. Subfebrilia/ lav feber uten åpenbar årsak. Iblant nattesvette. CRP ikke nødvendigvis forhøyet, evt kun lett forhøyet. Rtg er initielt negativt, men forandringer kan gjerne påvises etter et par uker. Konferer pediater ved mistanke.
- Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig. Oftest knær, gjerne mye hevelse og relativt lite smerter.
2. Inflammatorisk
- Serøs coxitt: Eksklusjonsdiagnose med ukjent etiologi. Vanlig årsak til halte hos småbarn (2-10 år) som ikke vil belaste eller halter. Ikke allment påvirket. Smertefull innadrotasjon spesielt, evt utadrotert avvergestilling. Lav CRP. Kan behandles med ekspektans og NSAIDs. Serøs coxitt
- Reaktiv artritt: Akutt, asymmetrisk mono- eller oligoartritt, oftest i underekstremiteter. Oppstår under eller etter infeksjon, men agens er ikke er tilstede i leddet. Ses særlig ved streptokokkinfeksjon, gastroenteritter eller urogenitale infeksjoner. Behandles med NSAIDs og evt antibiotikasanering hvis pågående infeksjon etter andre årsaker til artritt er utelukket.
- Revmatologiske årsaker: Forskjellige artrittformer, eventuelt tendinitter. Evt hereditet eller øvrige revmatologiske symptomer som utslett, øyesymptomer etc. Ved mistanke om systemisk revmatologisk sykdom bør det konfereres med pediater.
- Henoch Schønlein Purpura: Macupapuløst symmetrisk utslett, særlig på underekstremiteter samt ofte i bleieområdet og trunkus, artritt i store ledd, ofte tarmsymptomer eller nyreaffeksjon (hematuri). Noe hyppigere hos gutter. Median alder 4- 7 år. I utgangspunktet skal disse pasientene triageres til allmennavdelingen.
3. Malignitet
Sarkom. Leukemi med ekspansiv beinmargsaffeksjon. Annen malignitet med spredning til skjelett. Svært sjeldne årsaker, men bør vurderes ved behandlingsrefraktær halting.
4. Ortopedisk
- Calve Legg- Perthes: Debuterer rundt 4-10 års alderen. Overvekt av gutter. Gjerne intermitterende halting over tid. Begrenset rotasjon i hofte. Calvé-Legg-Perthes sykdom
- Epifysiolyse: Tilstand som typisk sees i tidlig pubertet, særlig hos overvektige barn. Bør vurderes i denne aldersgruppe ved både akutte og mer kroniske plager uten klart foranliggende. Typisk manglende innadrotasjon i hoften.
5. Traume
- Hofte/ femur: Mye klinikk med åpenbar lokalisasjon.
- Legg: Toddler fraktur og metatarsale frakturer er vanlig hos yngre barn. Ved uforklart halting hos småbarn uten sikkert traume tar man derfor legg og fot bilder på lav indikasjon.
Ved mistanke om serøs coxitt eller uskyldig halte med negativ CRP, røntgen og god almenntilstand kan man ekspektere og gir da gjerne Nurofen mikstur (finnes også i stikkpille, dersom barnet ikke samarbeider om mikstur, men må da skrives på godkjenningsfritak). Ved vedvarende halting bør man gjenta undersøkelse og CRP etter 3- 4 dager og konferere pediater om halting eller belastningsvegring vedvarer en uke uten klar årsak eller funn på undersøkelser.
Hvilken alder?
| Vanligst (år) | Kan forekomme (år) | |
| Sep artritt | 0 - 3 | Alltid |
| Osteomyelitt | 0 - 5 (halvparten av tilfeller) | Alltid |
| Serøs coxitt | 3 - 8 | Opp til 13 |
| Calve Legg- Perthes | 4 - 9 | 2 - 18 |
| Epifysiolyse | 11 - 15 | < 10 ved risikofaktorer (endokrin- eller genetisk sykdom, nyresvikt) |
| Henoch Schønlein Purpura | 2 - 10 | Opp til 15 |
Øvrige tilstander nevnt i dette avsnittet kan forekomme i alle aldre.
Diagnose
Definisjon: Synovitt i hofteleddet med god prognose Alder: Oftest hos yngre barn, sees dog helt opp i 12-års alderen. Patogenese: Ukjent etiologi. Hofteplagene kan ofte komme 2-3 uker etter gjennomgått virusinfeksjon. Klinikk: Symptomer inntrer akutt. Smerter i hofter og knær og barnet vil ikke belaste benet, ofte kun det siste. Bevegelsesinnskrenkelse av hofte med ekstensjonsdeficit og utadrotasjonsstilling. Forløp: Oftest godartet. Utredning: Viktig å utelukke infeksjon. Ved temperaturforhøyelse henvise for vurdering av ultralyd og hoftepunksjon for direkte mikroskopi og dyrkning av leddvæsken.
Behandling
Symptomatisk. Mistenkt diagnose med negativt røntgen og negative infeksjonsparametre trenger ingen videre utredning. Avtal kontroll ved forverrelse eller feber. Differensial diagnose: Septisk coxitt og Calvè-Legg-Perthes sykdom (nytt røntgen bilde etter 6-12 uker).
Klinikk
Eldre osteoporotiske kvinner (75 %) Skademekanisme: Lavenergitraumer. Klassifikasjon : Intrakapsulær fraktur 60 % (fractura colli femoris) og ekstrakapsulær fraktur 40 % (fractura trochanterica femoris).
Smerter og immobilisasjon. utadrotasjon, fleksjon og forkortning tegn ved dislokasjon. Ved trokantære frakturer ofte større blødning internt rundt fraktur. Obs innkilte frakturer der pasietnen kan komme gående/belaste på benet, da kun palpømhet om moderate smerter ved bevegelse i hofte, ved spm om dette videre utredning på sykehus (CT/MR).
Obs ledsagende funksjonssvikt/ kognitiv svikt. Vurder nødvendighet av videre undersøkelser.
Røntgen
Hofte – front og innskutt. Suppleres alltid med bekken.
Inndeling
FCF: Gardens klassifikasjon/ Intrakapsulær udislokerte eller dislokerte. Ekstrakapsulære behandles som trokantære frakturer.
Trochantære frakturer: AO / Evans klassifikasjon. Stor intern blødning rundt frakturen.
Behandling
Operativ. Raskest mulig operasjon, senest innen 48t.
Fast track Ullevål mellom klokken 08-20 alle dager, ring fast track sykepleier (tlf nummer i basen)
Fast track Diakonhjemmet og A-hus går via mottak, konferer og overfør bilder på vanlig måte.
Dersom pasientnen ikke raskt kommer videre til sykehus er det viktig med god smertelindring i påvente av overflytting til sykehus.
Vi har prosedyre på FIC- blokade ( utstyr ved supervisor/brudd01).
Det bør legges veneflon for iv smertelindring og væske.
Viktig
Alle eldre pasienter med hofteklinikk, traume eller ikke, skal utredes med rtg hofte/bekken. Ved negativ røntgen skal alle pasienter informeres om å kontakte lege igjen for nytt røntgenbilde ved fortsatt smerte etter 10-14 dager.
SENPLAGER FCF
Total eller partiell caput nekrose. Den totale nekrose viser seg allerede i de første postoperative måneder ved smerter og tiltagende radiologisk sammenfall av caput samt dislokasjon i varus. Den partielle nekrose ses ofte først etter 1- 3 år som et segmenert sammenfall i øvre del av caput.
Senplager trokantære brudd
Skruene fjernes etter 12 måneder (full tilheling) kun dersom pasienten har trykkplager. Vurdering av røntgenbilder postoperativt:
- Sklerose med/uten avlflatning av caput tyder på nekrose
- Oppklaring rundt skruene tyder på løsning eller infeksjon
- Vurdere akseforhold
- Skrueprotrusjon er en naturlig følge av sammenfall, ikke løsning
Trochanter major avulsjonsfraktur
Diagnose
Skademekanisme og alder: Direkte traume hos eldre, muskelkontraksjon hos yngre (apofyseløsning). Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.
Behandling
Konservativ ved ingen/liten dislokasjon, operativ ved større dislokasjoner.
Trochanter minor avulsjonsfraktur
Diagnose
Skademekanisme og alder: Yngre pasienter etter muskelkontraksjon (apofyseløsning), eldre osteoporotiske pasienter etter fall. Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.
Behandling
Konservativ (sengeleie og gradvis mobilisering).
Diagnose
En forholdsvis vanlig skade ved stukning av fingeren. Det er ofte overraskende lite kraft som skal til. Sees også ved sårskader over dorsale DIP-ledd (se metodebok sår). Den skadede finger henger flektert i ytterleddet. Strekkesenen fester seg ved basis av ytterfalangen dorsalt og ryker enten i feste eller drar med et benfragment (25 % av skadene). Ta alltid røntgen. Strekkesenen fester svært nærme negleroten, og det er ingen bløtdeler mellom senefestet og huden. Dette øker faren for infeksjon ved operasjon. Det er som regel kun aktuelt med operativ behandling når det er tegn til volar subluksasjon av ytterfalangen.
Behandling
Dropfingerskinne dersom det ikke er fraktur. Disse finnes i flere størrelser. DIP-leddet skal holdes i ekstendert stilling, mens PIP-leddet skal kunne beveges fritt passivt. I noen tilfeller må skinne klippes til for å lette bevegelsen i PIP-leddet. For optimalt resultat er det viktig at pasienten ikke bruker hånden helt som normalt i løpet av ortosetiden. Ved mye belastning vil de øvrige fingrene trekke skadet finger ned i fleksjon, uansett om skinnen sitter bra eller ikke. Behandlingstiden er 8 uker med skinnen døgnkontinuerlig, etterfulgt av 4 uker med bruk av skinnen på nattetid og ved risikoaktivitet. Om våre skinner ikke passer til pasienten kan pasienten henvises til håndterpeutene for tilpasning av skinne. Selv om pasienten møter lang tid etter skaden kan skinnebehandling bedre resultatet. Det er vist utmerket sluttresultat med mer enn 3 måneder gamle skader.
En fraktur vil oftest være et resultat av et hyperekstensjonstraume og bør derfor ikke behandles i hyperekstendert stilling, men bør ha en skinne i nøytral eller lett flektert stilling. Disse pasienten kan derfor få dropfingerskinne initialt, men en bør henvise til håndterapi senest ved ukeskontroll for tilpassing av skinne. Ved fraktur er det tilstrekkelig med 6 ukes behandling med skinne. Ved større fragmenter bør en sjekke at ytterphallangen ikke sublukserer ved fleksjon, enten med røntgen eller ved gjennomlysning.
Informasjon
Det er viktig at pasienten informeres nøye om bruken av skinnen, særlig hvordan den fjernes for å muliggjøre vask av fingeren daglig (krever ofte hjelp av annen person). De fleste pasienter ender opp med en lettgradig dropstilling og stivhet i ytterleddet etter fullført behandling.
Kontroll
Det er lurt å tilby pasienten en kontrolltime etter 1 uke for å gjenta informasjonen og sjekke at skinnen passer og for å styrke motivasjonen. Ved fraktur skal en ta røntgen på ukeskontroll for å se at ikke ytterfalanegen sublukserer volart.
Deretter avsluttende kontroll etter 6 uker ved fraktur, og etter 8 uker dersom det ikke er fraktur.
Forfatter: Jon Hjukse
Hovedbudskap for håndtering av voksne pasienter med mistenkt ikke-bakteriell akutt monoartritt ved Skadelegevakten i Oslo:
- Førstegangs akutt monoartritt (hevelse, varme, smerter, nedsatt funksjon), der det ikke er mistanke om artrose-relatert artritt, bør som hovedregel konfereres med revmatolog. Dersom det er svært sterke smerter og erytem, må bakteriell artritt mistenkes (konferere med ortoped). Anfall med urinsyregikt (arthritis urica/podagra) er en differential-diagnose, og en kan evt. konferere med revmatolog. Diagnosen urinsyregikt stilles ved leddpunksjon og påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæsken. Forhøyet urinsyre i serum er ikke diagnostisk. For småledd i fingre og tær er det aktuelt med et behandlingsforsøk med NSAIDs uten konferering.
- Pasienter som ikke kan reise hjem (pga f.eks smerter, komorbiditet, funksjonstap) eller som ikke tolererer vanlig behandling for akutt monoartritt (kur med NSAIDs eller Prednisolon) bør konfereres med revmatolog (ortoped hvis det likevel er en viss mistanke om bakteriell artritt)
- Anamnestisk mistenkt, men udiagnostisert, urinsyregikt med residiv i 1 MTP eller andre småledd, kan forsøkes behandlet på legevakten (kur med NSAID, eks. Arcoxia 120 mg, Voltaren 150 mg). Alle pasienter med kjent urinsyregikt skal vanligvis behandles med urinsyresenkende behandling i regi av fastlege (med mål om at pasienten oppnår urinsyrenivå < 360 µmol/l (eller < 300 µmol/l ved tofi)) for at krystall-avleiringene skal forsvinne og pasienten unngå nye anfall. Dersom pasienten kommer med gjentatte anfall pga manglende oppfølging/behandling hos fastlegen, bør SLV vurdere å henvise pasienten til revmatolog.
- Pasienter med mistenkt eller kjent inflammatorisk leddsykom, som kommer med akutt monoartritt, bør konfereres med revmatolog, da effektiv medikamentell behandling er viktig
- Pasienter med monoartritt som ikke har behandlingsrespons eller får forverring etter oppstart med NDAIDs eller Prednisolon bør konfereres videre, enten med revmatolog eller ortoped
- Seksuelt aktive pasienter vil statistisk sett ha høy risiko for at en leddbetennelse er sekundær til kjønnsykdom (både som disseminert sykdom og som reaktiv artritt), og bør teste seg for kjønnsykdom ved usikker diagnostikk
Luksasjon 1. tå
Diagnose
Svært sjelden skaden. Dorsal luksasjon er det vanligste. Grunnphalangen står opp og kan perforere huden dorsalt.
Behandling
Reponeres i ledningsanestesi. Hyperekstender stortåen og press grunnphalangen på plass. Immobiliseres med kort gågips forlenget ut på stortåen. Røntgen etter gipsing for å sikre at tåen står i ledd. Gipstid 3-4 uker.
Luksasjon 2.-5. tå
Diagnose
Mindre vanlig enn fraktur, men fort gjort å overse på røntgen. Opphevet leddspalte i MTP-ledd skal gi mistanke.
Behandling
Reponeres greitt uten anestesi. Tape i 2-3 uker (husk foring).
Inndeling
- Frakturer i laterale malleol
- Frakturer i mediale malleol
- Bimalleolære/trimalleolære frakturer
- Maissonneuve frakturer
- Tillaux frakturer
Klassifisering og inndeling av ankelfrakturer er til dels uoversiktelig og komplisert. Blant de mest kjente er AO-klassifisering og inndeling etter Lauge- Hansen og Danis Weber klassifiseringen. Lauge-Hansen baserer seg på skademekanismen, dvs. fotens posisjon i skadeøyeblikket og retningen på den deformerende kraften som virker inn på foten. Weberfrakturene deles inn etter hvilket nivå som bruddet er lokalisert i på fibula. Sannsynligheten for at det foreligger en syndesmoseskade øker ved økende proksimal lokalisasjon av bruddet.
- Weber type A. Brudd i laterale malleol distalt for syndesmosen.
- Weber type B. Brudd i nivå med syndesmosen.
- Weber type C. Brudd i fibula proximalt for syndesmosen.
Weber A er typiske avulsjonsfrakturer distalt på laterale malleol. Klassisk skademekanisme er et supinasjonstraume. Dersom denne supinasjonskraften fortsetter kan det resultere i skade/brudd på mediale malleol. Ved slik bimalleolær klinikk bør en forsikre seg om at syndesmosen ikke er skadet. Weber A frakturene deles inn i A1 og A2. Weber B skaden er representert ved en spiral eller skråfraktur forårsaket av ekstern rotasjon. Bruddet tar sitt utgangspunkt i eller i nærheten av syndesmosen. I ca. 50 % av disse bruddene foreligger det en partiell eller total ruptur av syndesmosen. Disse bruddene er ofte assosiert med brudd i mediale malleol eller posteriore malleol (bi/tri-malleolære brudd). Weber C . Brudd proksimalt for syndesmosen. Syndesmosen er alltid (?) skadet og det foreligger i de fleste tilfeller en skade svarende til mediale malleol. Skader proximalt for fibulas diafyse kalles Maissoneuve fraktur.
Røntgen
Front og side. Malleolbilde taes kun ved tvil om fraktur (gir forstørrelse og et fortegnet bilde av frakturen). Sidebilde er viktig når feilstilling skal vurderes.
Behandling
- Grensene for operativ kontra konservativ behandling av ankelfrakturer er flytende og vil variere avhengig av skole og behandler. Pasients alder og aktivitetsnivå bør være en del av vurderingen. Ankelkirurgi etter akutt traume utføres når bløtdelsforholdene tillater kirurgi.
- Gjør alltid en vurdering av behov for antikoagulasjon (se egen frase i DIPS)
- Grundig informasjon til pasienten er av stor betydning. Informer om skadetype, tidsperspektiv på behandling og prognose. Alle pasienter med skade av underekstremitet skal få informasjonsskriv (enten «Gips på underekstremitet (kne, legg, ankel, fot)» eller «Råd ved skade av underekstremitet» (ved ortosebehandling).
Isolerte brudd i laterale malleol
- Luksasjonsfrakturer skal uavhengig av reponeringsresultat legges inn til avsvelling. Disse pasientene er ikke egnet for hjemme-avsvelling, da det er risiko for glidning i gipsen og bløtdelsproblematikk
- Ustabil Weber B (medial clear space > 7 mm), Weber C, bi- og trimalleolære, Maisonneuve og dislokerte Tillaux frakturer bør alle vurderes av ortoped
- Isolert Weber B med sprik (medial clear space 4 - 7 mm og/eller > 1 mm videre enn øvre clear space) i ankelgaffelen på primærbildet henvises til belastningsbilde på primærkonsultasjonen [1]. Pasienten støtter seg på to krykker og står på det skadde benet mens den friske foten løftes. Dersom ikke mulig å belaste et ben av gangen, kan bildet tas med belastning av beggge ankler, med lik vekt på begge ben.
- Hvis medial clear space ikke normaliseres på belastningsbildet er bruddet ustabilt og pasienten henvises til ortoped
- Hvis clear space normaliseres på belastningsbildet (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space), behandles pasienten konservativt. Konferer med ortoped ved tvil.
- Standardbehandling er gips i 5 uker, med kombinert U- pluss L-laske første uke. NB: Viktig å få ankelen opp i 90°. Belastning til smertegrensen i hele forløpet.
- Det skal tas belastningsbilde uten laske på ukeskontroll. Overgang til sirkulær plastgips hvis fortsatt fin stilling (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space).
- Sluttkontroll med vanlig røntgen ankel i to projeksjoner etter 5 uker. Pasienter som har hatt gips i 5 uker, vil ved gipsfjerning ofte ha et stivt og vondt ledd med ødemdannelse. En slik situasjon kan vedvare i flere måneder. Ved ødem foreligger det behov for høyleie. Videre opptrening hos fysioterapeut for å bedre bevegelighet og stabilitet. Vurdere behovet for klinisk kontroll 2-4 uker etter gipsfjerning.
NB: Ved Weber B med mistenkt øket avstand i selve syndesmosen (tibio-fibulart) på primærbildet, bør det tas CT syndesmoseprotokoll begge ankler i tillegg.
- Isolert Weber B uten sprik (medial clear space < 4 mm og ≤ 1 mm videre enn øvre clear space) i ankelgaffelen på primærbildet trenger ikke ta belastningsbilde primært.
- Standardbehandling er kompresjonsstrømpe og ankelortose [2]. Gjør en skjønnsmessig vurdering av om kombinert U- pluss L-laske er egnet hos noen. Belastning til smertegrensen i hele forløpet.
- Det skal tas belastningsbilde uten ortose/laske på ukeskontroll. Overgang til ortose hvis pasienten har hatt laske.
- Sluttkontroll med vanlig røntgen ankel i to projeksjoner etter 5 uker.
- Weber A 1 og A2 er henholdsvis en avulsjonsfraktur av spissen av fibula eller tverrfraktur under syndesmosenivå. Hvis talus er i anatomisk leie kan begge behandles konservativt med ortose, men hos enkelte kan det være aktuelt med gips første uke som smertelindring.
1. Seidel A, Krause F, Weber M. Weightbearing vs Gravity Stress Radiographs for Stability Evaluation of Supination-External Rotation Fractures of the Ankle. Foot Ankle Int 2017;38(7):736-44.
2. Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkila T, et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ 2019;364:k5432.
Isolerte brudd i mediale malleol
Direkte traume er vanligvis årsaken til slik skade. Isolerte medial malleolfrakturer med minimal dislokasjon uten affeksjon av leddflater kan oftest behandles konservativt med gips. Dersom det foreligger tvil konferer. Ved dislokasjon eller assosiert lateral skade skal pasienten sendes sykehus. Dersom konservativ behandling immobiliseres i 6 uker med delbelastning med krykker. Røntgen kontroll etter 1 og 2 uker.
Distale udislokerte avulsjonsfrakturer kan behandles konservativt uten gips (ankelortose eller walker). Vurder om det kan foreligge Maisonneuve-mekanisme, og ta eventuelt røntgen legg.
Isolerte brudd i posteriore malleol
Ved tvil konferer. Dersom > 25% av den posteriore leddflaten er affisert eller > 2 mm dislokasjon sendes pasienten sykehus for operativ behandling.
Isolerte brudd i anteriore malleol
I likhet med isolerte brudd i med./post. malleol svært sjelden skade. Indikasjon for operativ behandling som ved posteriore malleol. Dette er alle skader hvor en bør forsikre seg om at diagnosen og behandling er riktig. Følgene av feilbehandling kan være kroniske smerter og tidlig utvikling av artrose.
Tillaux fraktur
Sjelden fraktur hos voksne og kalles da Tillaux-Chaput fraktur. Avulsjons-fraktur av anteriore laterale del av tibia svarende til det anteriore tibiofibulare ligament. Hos barn juvenil Tillaux som behandles i eget avsnitt. Pilon fraktur Utgjør ca. 10 % av alle tibia frakturer. Svært alvorlig skade. Høyenergitraume ved fall fra stor høyde og trafikkulykker hvor kraften virker vertikalt gjennom talus og inn i tibias leddflate. Resultatet er brudd med til dels alvorlige bruskskader og affeksjon av bløtdeler. Ofte klinikk i form av stor hevelse med truet sirkulasjon. Konferer med ortoped.
Oppdatert av LIS2 Ole Robin Mikael Erlandsen 16.12.22. Retningslinjen er basert på anbefalinger fra UNN i artikkel "Ny vår for behandling av dype frostskader" fra 13.7.2020.
Bakgrunn
- Ansikt eller ekstremiteter hyppigst rammet.
- Skadeomfang avhenger av:
- Eksponeringstid
- Eksterne faktorer som temperatur, vind og luftfuktighet
- Pasientrelaterte faktorer som bekledning, mental status, påvirkning av rusmidler, mobilitet og perifer blodsirkulasjon
Patofysiologi
- Humant vev tåler avkjøling til 10-15 grader i opptil 2 timer uten sekvele. Under 10 grader opphører sensibiliteten.
- Under frysepunktet fryser den ekstracellulære væsken slik at det dannes iskrystaller, d.v.s. temperatur må under 0 grader!
- Ved opptining reetableres blodsirkulasjonen, det oppstår en progredierende inflammasjonsreaksjon, samt ødem p.g.a. lekkasje fra skadede blodkar. Endotelskade kan føre til trombosedannelse i distale kar som kan resultere i kritisk iskemi og perifer nekrose.
Akuttbehandling ute/friluft
Gjenopprett normal kroppstemperatur. Flytt pasienten i ly og gi varm væske. Ta av sko, bytt sokker og hansker med tørre og varme. Varm ekstremiteten i lyske og/eller armhule.
Initial håndtering legevakt
(gjøres før gradering)
- Ved mistanke om frostskade varmes ekstremitet opp i sirkulerende vannbad (tilsett litt klorhexidin) med temperatur 37-40 g i 30-60 minutter eller til huden har normal temperatur. Oppvarming bør kun startes dersom en ny nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings/opptiningsepisoder gir økt risiko for dype skader.
- Oppvarmingen er smertefull, gi Ibux 800 mg + ASA 160 mg p.o. dersom ingen kontraindikasjoner
- Tetanus etter vanlige retningslinjer
Gradering
- Historisk har frostskader, slik som brannskader, blitt klassifisert i fire grader basert på hudskadens karakter, med blemmedannelse og nekrose ved dypere skader.
- En nyttigere klassifisering (Cauchy et al.) er å gradere frostskader på ekstremiteter ut fra utbredelse da dette i større grad sier noe om risiko for amputasjon og endelig morbiditet. Se figur under.
Behandling
(se flytskjema under)
- Overfladiske skader/Cauchy et al. grad 1:
- Kjennetegnes av rødme distalt for DIP-ledd uten cyanose (blålig misfarging). Det er svært lav risiko for amputasjon.
- Smertelindring med Paracetamol + eventuelt opioider
- Fjern blemmer og vurder sårdybde. Dekk eventuelt sårene med Aloe Vera krem (gir raskere sårtilheling).
- Tørre bandasjer med kontaktlag som ikke fester seg i sårene (vaselin/silikon)
- Hevet posisjon på ekstremiteter for å redusere ødem.
- Ibuprofen 400 mg x 2
- Dype skader/Cauchy et al. grad 2-4, d.v.s. utbredelse proksimalt for distale falanger:
- Grad 2-4 henvises sykehus med spesialkompetenase. I vårt område er det plastikkirurgisk avdeling OUS.
- På sykehus kartlegges eventuelt perfusjon med digital subtraksjonsangiografi (DSA), scintigrafi eller MR angiografi. Det kan være aktuelt med trombolyse (innen 24 t etter oppvarming) eller Iloprost (innen 72 timer etter oppvarming) som reduserer risiko for amputasjon med 30-60 %.
Prognose
- Fare for amputasjon
- Senfølger som kuldeintoleranse (men denne kan bedres over år), CRPS, lokal osteoporose, sårdannelser, leddstivhet, arrkontrakturer og webspace deformiteter.
Diagnose
Osteochondritis dissekans eller chondrale frakturer. Hos barn eller voksne. Ofte etter traume. 85 % i mediale femurkondyl. Utredes med MR/CT.
Behandling
Konferer med ortoped hvis pasienten er under 40 - 45 år og fersk skade. Ikke send elektronisk henvisning til artroskopiseksjonen på pasienter i denne kategorien, da enkelte skal opereres raskt.