Radius og ulna skaftfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 30.04.2019

Diagnose

Isolerte skaftfrakturer forekommer ved direkte traume mot underarmen. Det vanligste er brudd i ulna = “nightstick fracture” (politikølle). Radius er beskyttet av muskulatur og mindre utsatt for skade.

Røntgen

En klinisk og røntgenologisk undersøkelse av albue og håndleddet hører med for å utelukke ledsagende luksasjons i radioulnarleddene (se Monteggia og Galeazzi).

Behandling

Isolert radius fraktur.

Kan behandles konservativt ved liten feilstilling, høy gips i 4-6 uker, deretter støtteskinne (med håndledd). Kontroll med røntgen etter en og to uker. Ved feilstilling operativ behandling.

Isolert ulnafraktur.

Har tradisjonelt blitt behandlet operativt eller med høy gips i 10-12 uker. En betydelig komplikasjonsfrekvens (pseudarthrose, infeksjon, kar/nerveskade og refraktur) har gjort at man i dag anbefaler konservativ behandling med funksjonell ortose (etter Sarmiento) for frakturer med liten feilstilling. Dette må vurderes individuelt, generelt kan man akseptere større ad latum dislokasjon enn akseknekk. Pasienten skal ha en vanlig radius gips i to uker til hevelsen har gått tilbake. Deretter tilpasses en kort ortose med borrelåser på underarmen (fri bevegelse i håndledd og albue). Ortosen skal stabilisere underarmen og må etterstrammes av pasienten. Så snart smertene tillater kan pasienten begynne rotasjonsøvelser. Langsom tilheling krever lang behandlingstid. Behandlingen avsluttes først når det er uømt over bruddstedet samt synlig callus på røntgen- bilde (vanligvis etter 10-12 uker). Pasienten må informeres om faren for refraktur, vi anbefaller bruk av ortose ved aktivitet i ytterligere 1-2 mnd.
Vær oppmerksom på at Monteggia fraktur kan være vanskelig å avdekke på røntgen initialt. Vurder å ta røntgen albue etter noen uker. 

Viktig

Ortosebehandling av ulna skaftfraktur gir gode resultater og få komplikasjoner hvis pasienten er tålmodig.

Antebrachiifraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 30.04.2019

Diagnose

Fractura antebrachii er definert som brudd av radius og ulna mellom proximale og distale radioulnarledd. Det er viktig å være klar over at brudd på en knokkel kan være ledsaget av luksasjon av den andre (Galeazzi og Monteggia).
Vanlig fraktur hos skolebarn.​

Røntgen

Underarm – front og side. Røntgen underarm skal alltid inkludere håndledd og albue. Rotasjonsfeilstilling kan være vanskelig å vurdere røntgenologisk. Forskjellig benbredde proksimalt og distalt for bruddspalten skal gi mistanke om rotasjonsfeilstilling.

Inndeling

  • Brudd i øvre tredjedel: Øvre radiusfragment roterer i supinasjon ved drag fra m. biceps og m. supinator. Skal gipses i supinasjon.
  • Brudd i midtre tredjedel: Pronator teres disloserer radius i radial retning. Skal gipses i nøytral rotasjon.
  • Brudd i distale tredjedel: M. pronator quadratus roterer distale ulnafragment i pronasjon. M. brachioradialis disloserer distale radiusfragment. Skal gipses i pronasjon.

Behandling

Lukket reponering av disloserte frakturer hos voksne er vanskelig. Henvis pasienten til operativ behandling med platefiksering. Alle høyenergitraumer med hudlesjon skal innlegges. Ved ikke disloserte eller reponerte frakturer høy gips i 6-8 uker. Kontroll røntgen etter en og to uker (ev. også etter tre ved økende feilstilling). Hos eldre med distale frakturer kan man forkorte gipsen etter 3-4 uker, ev. etter en helhetsvurdering velge kort gips hele tiden hvis pasienten ikke klarer seg hjemme med en høy gips.
Operasjonsindikasjon: Vinkelfeilstilling vil i noen grad rette seg under veksten, det er størst potensiale for remodellering ved fraktur distalt i underarmen. Hos barn < 5 år kan man tillate en feilstilling på 15-20 grader, hos barn > 12 år neppe mer enn 10 grader. Rotasjonsfeilstilling korrigeres ikke. Ad latus feilstilling med gode akser vil tilhele og remodelleres. Feilstilling i frontplan som kan gi overvekst mellom radius og ulna, bør korrigeres. Pasienter behandlet med ublodig reposisjon og fiksasjon med wire trenger kun gips i to uker, tidlig mobilisering gir bedre funksjon og raskere tilheling. Konservativ behandling er gips i 6 uker, gips som for voksne.

Kontroll

Etter en og to uker (med røntgen eller gjennomlysning). Røntgenkontroll ved gipsfjerning (manglende tilheling tilsier økt gipstid).
Ved ulna skaftfrakturer bør det tas røntgen inkludert albuebilder ved avgipsing for å utelukke Monteggia fraktur, da disse kan være vanskelige å oppdage initialt.

Viktig

Det er høy risiko for refraktur i opptil et år etter skade. Generell informasjon og støtteskinne til bruk ved fysisk aktivitet i 3-4 uker etter gipsfjerning.

Monteggia fraktur

Giovanni Battista Monteggia, beskrevet i 1814

Diagnose

Beskrevet først som fraktur i proksimale 1/3-del av ulna med en ledsagende fremre dislokasjon av caput radii. Senere er det også sett andre varianter av denne skaden hvor frakturen i ulna er lokalisert noe lengere distalt og caput radii disloserer posteriørt eller lateralt. Den opprinnelige Monteggia frakturen står for hoveddelen av skadene (60 %). Typisk skademekanisme er fall på utstrakt pronert arm. Kan også forekomme etter direkte traume mot proksimale underarm.

Røntgen

En Monteggiafraktur skal mistenkes ved alle skaftfrakturer i proksimale del av ulna. Er det klinikk i albuen? Er røntgen av albuen normalt? En linje sentralt i radiusskaftet gjennom caput radii skal peke rett mot capitellum humeri i begge projeksjoner.

Behandling

Monteggia frakturer hos voksne skal behandles operativt med platefiksasjon.
Behandles operativt, men som regel med lukket reposisjon. Hvis caput radii lar seg manipulere på plass krever ulnafrakturen sjelden annen fiksering. Lar caput radii seg ikke reponere lukket beror dette som regel på at ulna er forkortet og behandlingen bør være åpen reposisjon.

Galeazzi fraktur

Ricardo Galeazzi, beskrevet i 1934

Diagnose

Franskmennene ga frakturen navnet revers Monteggia. Første gang beskrevet av Astley Cooper i 1822. Skaden innebærer en fracktur i radius skaftet (som regel distalt) kombinert med en dislokasjon av det distale radioulnarleddet. Radioulnarleddet må undersøkes nøye klinisk ved alle skaftfrakturer i radius. Pasienten har som regel falt på utstrakt arm (med samtidig rotasjon).

Røntgen

Røntgen av håndleddet gir diagnosen.

Behandling

Galeazzifraktur hos voksne skal behandles operativt med platefiksasjon.
Kan som regel behandles konservativt. Reponeres slik at radius står anatomisk, caput ulnae vil da som regel falle på plass. Høy gips i 5-6 uker. Blir ikke reponeringen tilfredsstillende sendes pasienten til sykehus.

Schafoidfraktur Sist oppdatert av Martine Enger den 29.04.2019

Diagnose

Oftest fall på ekstendert hånd, evt direkte traume under ballspill. Hyppigst hos yngre menn, sjeldent hos voksne >65 år, og svært sjeldent hos barn <10 år. Ofte moderat traume, sjelden hevelse eller andre ytre tegn til fraktur. Relativt lite smerter akutt, og mange pasienter opplever skaden som en forstuvning, og oppsøker derfor lege forsinket.

Viktig

 Fraktur gjennom midtre del av knokkelen er vanligst. Obs. kombinerte skader (annen fraktur eller luksasjon).

Undersøkelse

  1. trykkømhet i fossa tabatiere med ulnardeviert håndledd (sammenlign med frisk)
  2. trykkømhet over tuberculum skafoideum
  3. smerter ved aksialt press av 1.mc mot trapezium (stukningsømhet)

Dersom en klinisk ikke kan utelukke fraktur, skal det gjøres røntgen håndrot, og pasienten gipsbehandles selv med negativt røntgen. Ny klinisk vurdering etter 1-2 uker, og ved fortsatt funn hvor en ikke kan utelukke fraktur, gjøres det CT håndrot/skafoid

Røntgen

Håndrot – front og side, skråprojeksjon og omvendt front (med forstørrelse). En nøye klinisk undersøkelse er viktig for å skille skade i håndledd og håndrot. Røntgen håndrot er i utgangspunktet kun aktuelt når pasienten er i aldersgruppen 10 – 65 år. Merk at gjennomlysning med stor forstørrelse kan vise fraktur ved negativ røntgen håndrot. Håndleddet i pronasjon med ulnardeviasjon gir best fremstilling av schafoid.

Inndeling

Det finnes flere måter å klassifisere ulike frakturer, alle med usikker klinisk betydning.
Grovt sett kan frakturene deles i 3 typer:

  1. distale/tuberkel
  2. corpus
  3. proksimale pol

Behandling udislokerte frakturer

  1. Distale/tuberkel  frakturer: gips i 4-6 (involvering av STT-ledd) uker. 
  2. Corpus frakturer: gips i 6 uker, tilheling vurderes med CT med krav om minst 50% overbroing på alle serier. Ved ikke tilfredsstillende tilheling, fortsatt gipsbehandling med CT kontroll hver 4.uke, men maksimalt 14 uker total gipsetid. Dersom det i forløpet er tegn til non union (økt beinresorpsjon, begynnende sklerosering eller cyster) skal operativ behandling vurderes uten forsinkelse.  
  3. Proksimal pol frakturer: operativ behandling.

Gips

Sirkulær underarmsgips i nøytralstilling med immobilisering av tommelens grunnledd. Ved mye hevelse bør pasienten skifte gips etter 7-10 dager. Det er stor risiko for avaskulær nekrose hvis proximale fragment utgjør mindre enn 1/3 av knokkelens lengde.

Vurderes for primær operativ behandling:

  • Frakturer med dislokasjon  >1mm, eller vinkelfeilstilling (sees best i side-/sagittalplan).
  • Samtidig distal radius fraktur eller annen håndrotsskade.
  • Proksimal pol frakturer («sone 3»).
  • Forsinket diagnose ( >2 uker?)

Kontroll

Tuberkelfrakturer settes opp til g- og klinisk kontroll etter 4 uker .

Ved negativt røntgenbilde og klinisk mistanke legges skafoidgips i 7-10dager dager. Klinisk undersøkelse og CT uten gips ved kontroll dersom fortsatt klinikk.

Bitt Sist oppdatert av Martine Enger den 11.04.2019

Flest blir bitt av hund (80%), katt eller menneske.

Alle bittskader er kontaminert med bakterier, med påfølgende risiko for bakteriell oppvekst og infeksjon.

BEHANDLING, GENERELT:

- Grundig rengjøring – helst skylling under trykk med NaCl.

- Dekk til med egnet kompress

- Daglig sårskift første dagene. Ved små sår kan pasienten skifte selv

- Immobiliser mest mulig hvis skaden er lokalisert til ekstremitetene.

- Alle bittskader skal ha tetanusprofylakse, husk å journalføre tetanusstatus.

- Vurder alltid om det foreligger skader av sener, nerver, ledd, blodkar.

- Alle bittskader på hender skal behandles med antibiotika, ved bittskader for øvrig er det liberal indikasjon for profylaktisk antibiotikabehandling.

Viktige disponerende faktorer for infeksjon: Lokalisasjon (spesielt bitt på hender og føtter, og bitt nær ledd eller protese), dype bitt, punksjonssår (spesielt kattebitt), bitt som krever kirurgisk tiltak, kontusjonsskader (bitt med stor kraft), høy alder, diabetes og generelt redusert immunforsvar. Ta bakteriedyrkning ved infeksjon.

MERK: DE FLESTE BITTSKADER SKAL BEHANDLES ÅPENT!

Dersom det likevel vurderes at en bittskade bør syes, kan en dekke til med egnet bandasje og sette opp til forsinket primærsutur etter 3-4 dager (husk antibiotikaprofylakse). Dersom det da er fritt for infeksjonstegn, kan en vurdere sutur.

Bittskader i ansikt

I ansiktet kan det av kosmetiske grunner velges primærsutur dersom det ikke foreligger substanstap. Disse pasientene må følges nøye med daglige kontroller de første dagene.

Ved substanstap kan det bli aktuelt med hudtransplantat. Skal henvises plastikkirurg for vurdering akutt.

Antibiotikavalg:

Profylakse :

Bruk standard doser av de aktuelle antibiotika i 3 - 5 dager. Tilstreb samme doseringsfrekvens (av penicillin og dikloxacillin eller klindamycin) for å forenkle inntaket og øke complience.

Etablert infeksjon:

Preparatvalg, doser og behandlingslengde en helt annen. Konferer med supervisor eller infeksjonsmedisin på Ullevål.

Dyre- og menneskebitt

Profylakse (3 - 5 dager)

Profylakse (3 - 5 dager) v/penicillinallergi:

Voksne

Fenoksypenicillin 660mg x 4 og et stafylokokkmiddel (ved menneskebitt og evt. hundebitt) i form av dikloxacillin 500mg x 4 eller klindamycin 150-300mg x 4 p.o. i 3-4 dager

Voksne og barn > 12 år: Klindamycin og trimetoprim-sulfa eller ciprofloxacin

Barn

Fenoxypenicillin 8mg/kg x 4 og et stafylokokkmiddel i form av dikloxacillin 250mg x 4 (hvis > 20kg) eller klindamycin minst 75mg  x 4 p.o. i 3-4 dager (8-25mg/kg per døgn).

 

Barn < 12 år: Klindamycin og trimatoprim-sulfa eller ciprofloxacin

HUNDEBITT

Bakterieflora: Pasteurella, Stafylokokker og streptokokker.

Sjelden men spesielt patogen: Capnocytophaga Canimorus. (DF2) Influensalignende sykdomsbilde etter dager/uker. Evt meningitt, endocardit, penumoni eller artritt.

Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

KATTEBITTOG KATTEKLOR

Bakterieflora: Pasteurella dominerer men også stafylokokker og streptokokkker.

Sjeldent men spesielt: Bartonella Henselae, ”cat scratch disease”. Den 3 vanligste årsak til feber uten kjent årsak hos barn i USA

Behandling: Se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

Obs: 60% av alle bitt på hånd/fingre skyldes katt. Svært spisse tenner resulterer i ”punktbitt”. Bittene luker seg umiddelbart og er ofte dypere enn utseende skulle tilsi.

Infeksjon kommer raskt, ofte innen 24 timer. Stor fare for tendovaginitt, artritt og osteomyelitt. Lav terskel for antibiotikaprofylakse

MENNESKEBITT

Bakterieflora: Streptokokker, Stafylokokker og anaerobe bakterier. Ofte blandingsflora.

Behandling: se ”behandling generelt” og ”antibiotikavalg”

Obs: Kuttskade på knoke etter slag. Ofte forårsaket av slag mot tann. Stor infeksjonsfare. Røntgen ved mistanke om tannrester.

Vurdere også 0-prøver og kontrollprøver etter vanlige retningslinjer som ved sprøytestikk (hepatitt, HIV).

BITTSKADER I UTLANDET

Ta bakt. us. fra infiserte sår og vær obs. ved terapisvikt under antibiotikabehandling.

Rabies er utbredt, også i store deler av Europa.

Konfererer med infeksjonsmedisinsk avdeling.

Fractura Colli Chirurgici Humeri (FCCH) Sist oppdatert av Martine Enger den 21.02.2019

Diagnose

Etter AO/OTA klassifisering:  https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Humerus&segment=Proximal
Ekastrakapsulære topartsfrakturer A
Flerpartsbrudd B
Intrakapsulære C

Behandling

Indikasjon for operasjon er omdiskutert. Konferer ortoped i tvilstilfeller.

Konservativ behandling

Modifisert collar and cuff (CC-bandasje med bånd rundt thorax). Pute i aksillen hvis caput humeri er dislosert lateralt. Smertstillende. Viktig å bevege fingrene.

Operasjonsindikasjon

Brudd med stor feilstilling/forkortning. Voksne > 60 grader. Ingen bruddkontakt. Samtidig dislosert tuberculum majus. Eldre pasienter har sjelden nytte av operativ behandling. Prognose: God, men redusert bevegelighet og av og til smerter i flere måneder (opptil ett år). Vanligste komplikasjon er stiv skulder. Abduksjon/fleksjon til skuldernivå må ansees som et bra sluttresultat hos eldre pasienter.

INFORMASJON

Ved brudd i proximale humerus vil hematomet i forløpet få en dekliv utbredelse med hevelse og blålig misfargning mot albue/underarm.

Kontroll

Etter 7-10 dager. Informasjon om skadens art og prognose er viktig. Kun røntgenkontroll hvis man initialt har vurdert operativ behandling eller ved dislosert fraktur av tuberculum majus. Start opptrening (eget infoskriv). Pasienten bør henvises til fysioterapeut allerede ved en ukes kontroll slik at de får første time ca. 14 dager etter skaden. Etter 2-3 uker. Røntgenkontroll med henblikk på eventuell glidning. Nye øvelser. Generell informasjon. Avsluttende kontroll etter ca 8 uker med røntgen med henblikk på tilheling.  

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Ved uforholdsmessig lite fremgang kan det være indisert med ultralyd eller MR mtp på cuff ruptur.

Skulderskade Sist oppdatert av Martine Enger den 21.02.2019

UNDERSØKELSE

Skuldersmerter oppstår etter skade eller ved sykdom. De er akutt innsettende eller har kronisk karakter. En god anamnese inkluderer derfor skademekanisme, ev. smerteforløp og smertenes karakter. Husk at skuldersmerter kan skyldes ”referred pain” (for eksempel ved hjerteinfarkt eller gallestenssmerter) eller rotaffeksjon i cervicalcolumna.

Inspeksjon

Se etter hevelse, feilstilling (fraktur eller luksasjon) og ev. blålig misfarging. Ved eldre skader eller tilstander kan muskelatrofi foreligge (f.eks. ruptur av rotatorcuff med påfølgende atrofi, nevrogene atrofier).

Palpasjon

Palper først clavicula og AC-ledd. Deretter palperes tuberculum majus humeri gjennom m. deltoideus, her fester senen til mm. supraspinatus, infraspinatus og teres minor. Palper videre langs spina scapulae og rugg lett på angulus inferior for å avdekke skjelettskade på scapula. Ømhet kan tyde på fraktur av tuberkelen eller tendinitt. Palper også bicepssenen i sulcus intertubercularis.

Aktiv og passiv beveglighet

Ved skade og mistanke om fractur eller luksasjon tas rtg. før ev. funksjonstester. Innskrenket aktiv beveglighet er vanlig ved rotatorcuff-sykdom (tendipati, bursitt eller ruptur). En vanlig årsak til innskrenket passiv bevegelighet er sequele etter tidligere fraktur eller kapsulitt (”frozen shoulder”).

SKULDERTESTER

Skuldertester gir skuffende og divergerende funn i oversiktsartikler og metaanalyser. Her følger noen tester som likevel har vært anbefalt i oversiktsartikler.

For impingement

Impingement er ikke et entydig begrep, og kan skyldes bursitt og eller tendinopati/ruptur i rotatorcuffen. Impingement brukes om tilstander der abduksjon mellom 60 og 120 grader gir smerter referert til epålett-området ("painful arc”). Spesielt i akuttfasen er det vanskelig å vurdere om det er tendinopati, bursitt eller ruptur i rotatorcuffen som er utløsende for smertene.

  • Neers tegn: Albuen strak. Undersøker innadroterer armen, deretter passiv elevasjon i scapulaplanet mens undersøker stabiliserer scapula med den andre hånden. Ved smerteutløsning er testen positiv. Neers symptom er samme test etter injeksjon av lokalanestesi under acromion. Dersom smertene nå er borte er testen positiv.
  • Hawkins test: Flekter 90 grader i albuleddet og elever til 90 grader. Undersøker stabiliserer albuen og innadroterer armen. Herved blir tuberculum majus humeri presset inn under acromion. Når testen gir smerter ved innadrotasjonen er den positiv.

For instabilitet

  • Anterior apprehensjon test: Test på fremre instabilitet (vanlig etter fremre skulderlux.). Utføres sittende eller liggende. Armen skal flekteres 90 grader i albuleddet og abduseres 90 grader i skulderleddet. Undersøkeren gir trykk bakfra mot humerushodet og samtidig roteres armen ytterligere utover. Smerter i fremre del av skulderen og/eller reflektorisk muskelkontraksjon (pasienten vil unngå en truende skulderluksasjon) tyder på en fremre skulderinstabilit og testen er derved positiv. Det finnes en rekke modifikasjoner av denne testen.
  • Translokasjonstest: Med denne testen vurderer man patologisk bevegelighet av caput humeri i fossa glenoidale. Testen kan utføres liggende eller sittende. Når pasienten ligger skal skulderen rekke utover undersøkelsesbenken. Man prøver å presse caput humeri i en anterior, en posterior eller i en caudal stilling for å fremprovosere instabilitet. Ved caudal instabilitet ser man et søkk subakromialt. Dette fenomenet kalles ”sulcustegn”.

For rotatorcuffen

  • Supraspinatustest/Jobe`s test/empty can test. Test for skade av m. supraspinatus. Utføres mens pasienten står eller sitter. Arm i 90 graders abduksjon, 30 graders adduksjon, tommel ned, pasienten skal holde mot undersøkers press nedover (proksimalt for albuen). Smerte eller svakhet er positiv test.
  • Utadrotasjon lag-test. Test for skade av m. infra- og supraspinatus. Albuen i 90 graders fleksjon, armen 20 grader abdusert. Undersøker utadroterer armen passivt til ytterstilling. Testen er positiv om pasienten ikke klarer å holde stillingen når undersøker slipper.
  • Innadrotasjon lag-test. Test for skade av m. subscapularis. Armen på ryggen, albuen i 90 graders fleksjon. Undersøker løfter armen passivt ut fra ryggen til ytterstilling. Testen er positiv om pasienten ikke klarer å holde stillingen når undersøker slipper.

For AC-ledd

  • Cross-body adduksjonstest. Abduser armen til 90 grader. Kryss armen over pasientens bryst mot motsatt skulder med armen innadrotert. Smerte når affiserte arm føres i retning motsatt skulder er positiv test. 
  • Paxinos tegn. Undersøker legger hånden på affiserte skulder med tommelen under posterolaterale del av akromion og peke- og langfinger over clavicula. Press nedover med fingrene over clavicula samtidig som tommelen presser acromion mot antero-superiort. Smerte eller forverring av smerte i AC-leddsområdet er positiv test.

Røntgen

Front og transthoracalt sidebilde. Ved spørsmål om peritendinitis calcarea tas 2 frontbilder i inn- og utrotasjon + et utlagt med bløtdelseksponering.

AKUTT BLØTDELSSKADE

Det er vanskelig å skille ruptur av rotatorcuffen fra kontusjon/forstuing, da inflammasjon/smerte etter traume kan gi nedsatt aktiv bevegelighet. Det kliniske bildet ved rupturer kan domineres av smerte. Rotatorcuff-ruptur er sjelden hos personer < 40 år, fordi degenerative forandringer spiller en vesentlig rolle. Prevalensen av degenerative forandringer med eller uten defekt i rotatorcuffen er økende i normalbefolkningen med økende alder, og rupturene er ofte asymptomatisk. Funn som avdekkes i forbindelse med akutt skade kan derfor helt eller delvis ha foreligget før skaden. 

Primærundersøkelse

Ved akutt skulderskade vil ca halvparten av pasientene ikke ha tegn til akutt skjelettskade som brudd eller luksasjon på røntgen. Som ved alle skader må det sjekkes at traumet og symptomene står i forhold til hverandre. Hvis ikke må alvorlig sykdom som gir referert smerte til skulderområdet, og alvorlige lokale tilstander i skulderområdet (artritt, DVT, rhabdomyolyse, nekrotiserende fasciitt med mer) utelukkes.
Pasienter med tydelig innskrenket bevegelighet (abduksjon redusert med 30 grader eller mer og utadrotasjon redusert med 20 grader eller mer sammenlignet med frisk side), nedsatt kraft for de samme bevegelsene eller moderate/sterke smerter (muntlig NRS 4 (0-10 der 10 er verst tenkelig) tolket med skjønn) tilbys kontroll etter 10 - 14 dager. Test abduksjon med armen i utadrotasjon (tommel opp) for å minimere smerte. Innadrotasjon (subscapularis) kan være vanskelig å teste akutt fordi pasienten ikke får armen på ryggen eller opp i fleksjon foran kroppen. Test da kraft for innadrotasjon ved belly-press, inkludert mot motstand, og sett opp til kontroll etter 10-14 dager ved nedsatt kraft eller ved tvil.  
Husk sjeldnere skader som for eksempel pectoralisseneruptur og ruptur av lange bicepshode.  

Kontroll

Første kontroll 10-14 dager etter skade

Vurder om det er tydelig bedring av bevegelighet og smerter eller ikke.

  • Hos pasienter < 40 år kan lite/manglende fremgang skyldes okkult fraktur eller transient luksasjon som avdekkes ved MR. Vær spesielt obs på manglende evne til abduksjon over skulderhøyde, nedsatt kraft for abduksjon, utad- eller innadrotasjon og manglende bedring av eller mye smerter. Vurder videre utredning inkludert bildediagnostikk. 
  • Pasienter > 40 år med bløtdelsskade som ikke klarer abduksjon  høyere enn 90 grader (skulderhøyde) og har positiv lillefingertest, bør settes opp på skulderlisten for ultralydundersøkelse. Pasienter med dårlig kraft for innadrotasjon (positiv lift-off eller belly-press) settes også opp på skulderlisten.  Hvis ultralyd ikke er tilgjengelig, vurder MR. Større subscapularisrupturer er sjeldne, men viktig å oppdage tidlig da alle skal diskuteres med skopiseksjonen med henblikk på operasjon.    
  • Lillefingertest er en utadrotasjon krafttest og utføres ved at pasienten står med overarmene langs siden og albuer flektert i 90 grader. Undersøker bruker lillefingeren sin mot distale del av underarmen (distale radius/radioulnarleddet) og gir innadrotasjonspress som pasienten skal holde imot. Hvis pasienten ikke kan holde imot og undersøker kan svinge pasientens underarm inn med sin lillefinger er testen positiv.
  • Vurder henvisning til fysioterapi. De fleste med lite fremgang fra skade til kontroll, har nytte av mobilisering uavhengig av eventuell cuff-ruptur.
  • Pasienter som er i klar bedring og ikke settes opp på skulderlisten, men fortsatt har redusert bevegelighet og eller smerter, tilbys ny kontroll ca 4 uker etter skaden. Dersom det ved denne kontrollen er liten eller ingen fremgang fra forrige konsultasjon kan de settes opp på skulderlisten eller vurderes for MR.

Senere kontroller

Vurder behov for bildediagnostikk som ultralyd eller MR dersom det ikke er gjort tidligere.  Vær spesielt oppmerksom på rotatorcuffruptur i aldersgruppen 40 år og oppover. Når det har gått mer enn tre uker fra skaden, kan smerte og svakhet kan være eneste symptom, siden andre muskler kan kompensere slik at pasienten har tilnærmet normale bevegelsesutslag.
Skulderskader tar ofte lang tid. Med noen unntak som for eksempel kapsulitt, vil de fleste ha nytte av veiledede øvelser hos fysioterapeut med god kompetanse på skulder.

 

Distal radiusfraktur (Colles) Sist oppdatert av Martine Enger den 07.02.2019

Abraham Colles, beskrevet i 1814

Diagnose

Fall på ulnarsiden av lett dorsalflektert håndledd. Vanligste brudd hos eldre. Klassisk radial og dorsal feilstilling beskrevet som: svanehals - bajonett - gaffel. Definisjonen er en tverrfraktur i radius mindre enn 3 cm fra radius sin distale leddflate. Fraktur av processus styloideus ulnae i 50 % av tilfellene. En fraktur i distale radius er ofte kombinert med ligamentskade i håndledd/håndrot. Det er viktig å vurdere primærrøntgen m.h.t. en schafolunær (SL)-dissosiasjon (se håndrot) eller en DRUJ-skade (se eget avsnitt). Kombinasjon med fraktur i os schafoid kan forekomme, spesielt hos yngre pasienter.

UNDERSØKELSE FØR RØNTGEN

Sensibilitet, sirkulasjon og motorisk funksjon distalt (obs. skade av n. medianus). Hudperforasjon (oftest volart) – ved åpen fraktur vil det være en jevn blodstrøm fra hudlesjonen. Spør om tidligere brudd samme sted. Fjern alle ringer på skadet hånd.

Røntgen

Håndledd - front og sideprojeksjon. I sideprojeksjon skal corticalis på ulna projiseres innenfor cortikalis på radius dorsalt og volart (viktig for vurdering primært og ved senere kontroller). VURDERING AV RØNTGENBILDER Følgende fire punkter skal føres inn i journalen hos alle pasienter med radiusfraktur:

  • Forkortning. Normalt er radius ca. 1 mm lengre enn ulna i nivå med os lunatum.
  • Volar-ledd-diafysevinkel (VLDV). Beskrives som leddflatens volare vinkel i forhold til en akse gjennom radius. Normalverdi 80 grader.
  • Radial inklinasjon (RIV). Normalt 25 grader i frontprojeksjon.
  • Intraartikulære bruddlinjer. Radioulnart eller radiocarpalt.

Sammenligningsbilde av frisk side er en god hjelp når røntgenbildene skal vurderes.

Inndeling

ETTER AO: A-fraktur = ekstraartikulær. B-fraktur = delvis intraartikulær. C-fraktur = fullstendig intraartikulær. Volar og dorsal Bartons fraktur er B-fraktur som affiserer henholdsvis volare og dorsale leddleppe. Sjåfør-fraktur er B-fraktur som affiserer styloid radii.

Behandling

Se også Norsk ortopedisk forenings behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne: https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html

Det skal foretas en individuell vurdering av pasienten før behandling. Faktorer som pasientens alder og funksjonsnivå (annen sykdom), skadens alder og ev. tidligere skade vektlegges.

  • Fraktur uten dislokasjon (fissurer). Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll kun ved gipsfjerning. Gipstid 4 uker.
  • Fraktur med minimal dislokasjon. Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll med røntgen etter 10 dager. Gipstid 4 uker.
  • Lukket fraktur med feilstilling. Reposisjon og gips i lokalanestesi. Kalkgips. Gipstid fem uker. Henvisning for fiksasjon ved stor feilstilling eller intrartikulær fraktur. Alle disloserte frakturer skal reponeres og gipses før henvisning. Klipp opp gipsen volart (hos pasienter som likevel skal opereres er minst mulig hevelse viktigere enn eksakt bruddstilling).
  • Ved knusnings- og/eller komplisert (åpen) fraktur innlegges pasienten uten forutgående reposisjon.

Generelt kan man si at det ikke tillates feilstilling hos pasienter under 50 år. En forkortning på 4-5 mm før reponering bør, uavhengig av pasientens alder, alltid vurderes m.h.t. primær pinning. Hos eldre pasienter kan man akseptere noen grad av feilstilling:

  • Leddiafysevinkel inntil 100-110 grader
  • Redusert radial inklinasjon
  • Forkortning 3-4 mm.
  • Step i leddflaten inntil 2 mm.

De fleste eldre pasienter får bra funksjon selv med en røntgenologisk feilstilling som beskrevet. Generelt: Hos eldre synes forkortning av radius å gi større plager enn en moderat artikulær inkongruens og/eller lett dorsal vinkling av leddflaten.

Volar vinkelstabil plate

Åpen reponering og fiksasjon med volar vinkelstabil plate er i dag den vanligste operasjonsmetoden for distale radiusfrakturer.

Pinning

Pinning av en fersk radiusfraktur er en enkel prosedyre med få komplikasjoner. Generelt kan man si at en dislosert radiusfraktur reponert til anatomisk stilling fortjener å bli pinnet, mens en dislosert fraktur hvor man ikke har oppnådd gode anatomiske forhold trenger å bli det.

Ekstern fiksasjon

Knusningsfrakturer med betydelig forkortning hos yngre pasienter behandles ofte med ekstern fiksasjon (Hoffmann) med eller uten pinner i tillegg. Ekstern fiksasjon hos eldre er mer omdiskutert. Pasienter med betydelig osteoporose får sjelden bedret frakturstilling og har en økt risiko for komplikasjoner (spesielt refleksdystrofi). I tillegg er behandlingen svært ubehagelig.

Anestesi

10 ml Xylocain 20 mg/ml (maks dose!) uten adrenalin i bruddspalten. Bruk grønn kanyle. Innstikk over radius fra dorsalsiden, som regel ca. 2 cm proximalt for styloideus ulnae (se røntgenbildet). En vanlig feil er innstikk for langt distalt på håndleddet! Kun fri tilbakestrøm av blod i sprøyten er tegn på riktig nivå. Ved mer enn et døgn gammel skade uten bruddhematom vil infiltrasjonsanestesi langs periost i de fleste tilfeller gi akseptabel smertelindring. Vent minst 20 minutter før reponering. Spør om allergi (svært sjelden). Anestesi som beskrevet gir i regelen god effekt hos eldre. Hos yngre eller anspente pasienter kan man supplere med Diazepam 5-10 mg i.v. (legg inn venflon) for å oppnå muskelavslapning.

Reponering

Manuelt strekk i lengderetningen med grep rundt tommel og 2-3. finger i minst 5 minutter før reponering. I de fleste tilfeller gir dette alene god stilling på frakturen. Frakturen løsnes deretter ved lett dorsalfleksjon, før hånden trekkes volart-ulnart med samtidig press på distale fragment fra dorsalsiden. Hos eldre, osteoporotiske pasienter eller hos pasienter med dårlig hud (kortison) skal man unngå stort kraftbruk ved reponering. Det er ellers fare for fraktur i ulna eller hudperforasjon på dorsalsiden. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat etter reponering henvis til operativ vurdering eller foreta rereponering mens anestesien sitter.

Gips

Alltid kalkgips på reponerte frakturer. God polstring (softban hele veien). Profil volart. Sirkulær gips med trepunkts fiksasjon. Gipsestilling:

  • Ulnardeviasjon ca. 15 grader
  • Volardeviasjon ca. 5 grader
  • Lett pronasjon

Unngå press på metacarper (hulhånd). Tommelen skal være fri. MCP-leddene skal være frie – gips til distale bøyefure i vola. God fingerfunksjon etter gipsing er en forutsetning for et godt resultat. Gipsen skal klippes opp volart:

  • ved stor hevelse før reponering (ofte ved gamle skader)
  • ved rereposisjon (større bløtdelstraume)
  • ved bindevevssykdom eller pasient med tidligere trang gips etter skade
  • hos pasient som ikke er i stand til å følge treningsinstruksjon (sykehjem)
  • ved henvising til operativ fiksasjon

Når gipsen klippes opp volart skal profilen fjernes, gipsåpningen sprikes med tang (ca. 5 mm) og åpningen fylles med foring før innelukking med sirkulær bandasje.

INFORMASJON

Alle pasienter får med eget skriv om egentrening + rød lapp om faresignaler ved for trang gips. Det er viktig at pasienten raskest mulig kommer i gang med øvelser: Albuen i bordet og ekstensjon og fleksjon av fingrene (kraftfulle bevegelser, ikke puslete vinking ad modum kongehuset!). Etter hvert inkluderes også albue og skulder i øvelsesprogrammet. Armen skal holdes høyt og avlastes med CC-bandasje/fatle de første dagene. Unngå tunge tak men bruk gjerne hånden til alt som ikke gir smerte.

Kontroll

Frakturer med dislokasjon som er reponert skal alle til funksjonskontroll 24 timer etter skade. Ved trang gips på kontroll skal gipsen klippes opp volart, åpningen sprikes og fores med vatt før det legges på et sirkulært bind. Pasienten skal ikke sendes hjem før man ser at smertene avtar og fingerfunksjonen gjenvinnes. Alle pasienter med gipsproblemer skal vurderes av lege eller gipstekniker og vurderingen skal journalføres. Pasienter med reponerte radiusfrakturer deles i 3 grupper:

  1. Pasienten henvises til pinning primært. Kontroll etter en uke ved kontroll-brudd = funksjonskontroll (informasjon og vurdering av gips) + ev. gjennomlysning. Pinnefjerning etter 5 uker i 2. etg.
  2. Pasienten er vurdert til konservativ behandling, men redislokasjon kan ikke aksepteres. Kontroll etter 5-7 dager med røntgen. Forverret bruddstilling tilsier uansett operativ vurdering (konferer med supervisjonslege ved tvil). Siste frist for operasjon bør være 8 dager etter skade. Man bør unngå enn ny kontroll etter ytterligere 5-7 dager, men av og til tør man ikke annet.
  3. Pasienten er vurdert til konservativ behandling og en redislokasjon vil nesten uansett ikke medføre operativ behandling. Kontroll etter 10 dager med røntgen (informasjonskontroll).

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.
 

Vurdering ved gipsfjerning

Ved gipsfjerning etter fem uker tas røntgen kun på indikasjon (mistanke om glidning/dokumentasjon). Utvisket bruddlinje kan ikke forventes. Hevelse og stivhet med redusert bevegelse i alle plan er vanlig. De første 14 dagene uten gips er normalt mye verre enn de siste 14 dagene med. Råd til pasienten: unngå vridning (kluter) og tunge løft første 2 uker. Smerte (spesielt om natten) de siste ukene med gips er uvanlig og skal gi mistanke om utvikling av refleksdystrofi (se eget avsnitt). De fleste pasienter bør settes opp til en etterkontroll 1-2 uker etter gipsfjerning. Man kan da vurdere behov for henvisning til fysioterapeut og ev. videre sykmelding. Alternativt skal det journalføres at pasienten tar ny kontakt ved forverrelse eller manglende bedring. Fysikalsk behandling etter håndleddsbrudd har liten betydning for endelig funksjon. Mange pasienter, spesielt eldre, kan likevel ha god nytte av en slik oppfølging.

VIKTIG

Alle pasienter skal så tidlig som mulig i behandlingsforløpet informeres om skadens art og risiko for permanente plager. En synlig skjevhet i håndleddet etter fraktur med dislokasjon er regelen og ikke unntaket, stivhet og redusert kraft i håndleddet vil hos de fleste vedvare i 6-12 månder etter skade. Smerter på ulnarsiden er vanlig, og det tar ofte minst ett år før dette blir bra.

Komplikasjoner

  1. Nerveskade:
    • N. medianus – canalis carpi (ofte spontan bedring etter oppklipping av gips).
    • N. radialis – hevelse rundt tommel kan gi kompresjon og utfall av n. radialis superficialis (klipp opp gipsen rundt tommel).
    • N. ulnaris – Guyons kanal (sjelden).
  2. Arterieskade er sjelden.
  3. Muskellosjesyndrom – Volkmanns ischemiske kontraktur. Trang sirkulær gips utløsende?
  4. Funn: Hevelse og smerte i fingrene i løpet av første 1-2 døgn etter skade, manglende fingerekstensjon og redusert sensibilitet distalt. Svært alvorlig komplikasjon.
  5. Seneskade: Ruptur av ekstensor pollicis longus. Nesten alltid ved ikke reponerte frakturer på degenerativ basis. Under gipsperioden eller 1-2 uker etter gipsfjerning. Behandling: Operasjon med rekonstruksjon av senen etter åtte uker.
  6. Refleksdystrofi: Se eget avsnitt.
Dropfinger Sist oppdatert av Martine Enger den 07.02.2019

Diagnose

En forholdsvis vanlig skade ved stukning av fingeren. Det er ofte overraskende lite kraft som skal til. Sees også ved sårskader over dorsale DIP-ledd (se metodebok sår). Den skadede finger henger flektert i ytterleddet. Strekkesenen fester seg ved basis av ytterfalangen dorsalt og ryker enten i feste eller drar med et benfragment (25 % av skadene). Ta alltid røntgen. Strekkesenen fester svært nærme negleroten, og det er ingen bløtdeler mellom senefestet og huden. Dette øker faren for infeksjon ved operasjon. Det er som regel kun aktuelt med operativ behandling når det er tegn til volar subluksasjon av ytterfalangen.

Behandling

Dropfingerskinne dersom det ikke er fraktur. Disse finnes i flere størrelser. DIP-leddet skal holdes i ekstendert stilling, mens PIP-leddet skal kunne beveges fritt passivt. I noen tilfeller må skinne klippes til for å lette bevegelsen i PIP-leddet. For optimalt resultat er det viktig at pasienten ikke bruker hånden helt som normalt i løpet av ortosetiden. Ved mye belastning vil de øvrige fingrene trekke skadet finger ned i fleksjon, uansett om skinnen sitter bra eller ikke. Behandlingstiden er 8 uker med skinnen døgnkontinuerlig, etterfulgt av 4 uker med bruk av skinnen på nattetid og ved risikoaktivitet. Om våre skinner ikke passer til pasienten kan pasienten henvises til håndterpeutene for tilpasning av skinne. Selv om pasienten møter lang tid etter skaden kan skinnebehandling bedre resultatet. Det er vist utmerket sluttresultat med mer enn 3 måneder gamle skader.

En fraktur vil oftest være et resultat av et hyperekstensjonstraume og bør derfor ikke behandles i hyperekstendert stilling, men bør ha en skinne i nøytral eller lett flektert stilling. Disse pasienten kan derfor få dropfingerskinne initialt, men en bør henvise til håndterapi senest ved ukeskontroll for tilpassing av skinne. Ved fraktur er det tilstrekkelig med 6 ukes behandling med skinne. Ved større fragmenter bør en sjekke at ytterphallangen ikke sublukserer ved fleksjon, enten med røntgen eller ved gjennomlysning.

Informasjon

Det er viktig at pasienten informeres nøye om bruken av skinnen, særlig hvordan den fjernes for å muliggjøre vask av fingeren daglig (krever ofte hjelp av annen person). De fleste pasienter ender opp med en lettgradig dropstilling og stivhet i ytterleddet etter fullført behandling.

Kontroll

Det er lurt å tilby pasienten en kontrolltime etter 1 uke for å gjenta informasjonen og sjekke at skinnen passer og for å styrke motivasjonen. Ved fraktur skal en ta røntgen på ukeskontroll for å se at ikke ytterfalanegen sublukserer volart.
Deretter avsluttende kontroll 6 eller 8 uker etter oppstartet behandling, avhengig av om det foreligger fraktur.

Mastitt Sist oppdatert av Martine Enger den 08.10.2018

Rammer inntil 1/3 av ammende kvinner og er vanligst tidlig i ammeperioden. Sjelden hos ikke-ammende kvinner, tenk i så fall malignitet. Hos ammende oppstår mastitt oftest pga. melkestagnasjon i melkekjertlene. Det er glidende overgang mellom melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt.

Lokal hevelse, smerter, rødme og varmeøkning tyder på mastitt. Feber og nedsatt allmenntilstand taler for bakteriell årsak. Effektiv brysttømming skal fortrinnsvis forsøkes ett døgn før ev. oppstart av antibiotikabehandling. Ammingen kan fortsette med mindre det er mistanke om abcessdannelse (puss i melken). Brystabcess og mastitt hos ikke-ammende kvinner skal henvises brystdiagnostisk senter.

Melkestase

Manglende tømming av hele brystet, gradvis utvikling, dårlig utdrivingsrefleks disponerende, bilateral, smerte, hardhet, hevelse og varme i hele brystet, oftest afebril, god allmenntilstand.

Tilstoppede melkeganger

Manglende tømming av deler av brystet, gradvis utvikling, ”klump” i brystet, unilateral, smerten mild og lokalisert, lite varme lokalt, oftest afebril, god allmenntilstand.

Mastitt (inflamatorisk eller bakteriell)

Symptomer: Akutt debut, smerter i brystet, feber / frostanfall, nedsatt allmenntilstand, kvalme, influensalignende symptomer, nedsatt melkeproduksjon i aktuelle bryst

Funn: Oftest unilateral affeksjon, hardt og hovent bryst, rødme, varme, palpasjonsømhet, såre, sprukne brystvorter, glandelsvulst i aksillen, økt CRP og Tp.

Bakteriell mastitt: Gule stafylokokker vanligste agens, 70% betalaktamaseproduserende, kan også være forårsaket av streptokokker og E.coli, eller blandingstilstander, pasienten har feber og påvirket allmenntilstand, fare for abscessdannelse dersom bakterier trenger inn i melkeganger og kjertelsystem.

Behandling av melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt

  • Effektiv brysttømming, hver annen time om dagen
  • Kan supplere amming med pumping av brystet med elektrisk pumpe
  • Eventuelt korrigere ammeteknikk, henvise helsestasjon
  • Opprettholde ammingen med mindre en abscess tømmer seg i melkegangene
  • En varm dusj kan gi god smertelindring og fremmer utdrivingen av melken
  • Analgetika: Paracetamol og/eller NSAIDs
  • Oksytocin (Syntocinon®) nesespray har omstridt effekt, men kan prøves ved dårlig utdrivningsrefleks ved bilateral melkestase .
  • Gi antibiotika ved mistanke om bakteriell mastitt. Fortrinnsvis melkeprøve til dyrkning først. Penicillinaseresistent penicillin bør brukes, f.eks. Diclocil 500 mg x 4 i 10 dager, lengre ved residiv. Ved penicillinallergi anbefales erytromycin. Videre amming anses som trygt med mindre det er mistanke om penicillinallergi hos barnet.
  • Ved mistanke om abscess i mammae henvises pasienten til Brystdiagnostisk senter (åpent hverdager frem til kl 15.00). På vakttid (kveld/natt/helg) henviser man allment påvirket pasient til henholdsvis gyn eller gastro. Mer om mamma-abscess, følg lenken Mastitt
  •  

Soppmastitt

Candida albicans kan også affisere brystet. Kan ses som komplikasjon til AB-behandling ved mastitt. Mor kan smittes av barn med oral candidiasis. Kjennetegnes ved sterke, brennende smerter som stråler ut fra brystvortene, sår og rødme omkring brystvortene. Kan vare lenge etter at ammingen er avsluttet. Lokal behandling med Mycostatin krem er førstevalg. Mycostatin krem påsmøres etter amming i minimum 14 dager. Ammingen opprettholdes. Barnet må behandles med Mycostatin mixtur for å unngå reinfisering. Ved stadig residiverende candidainfeksjoner eller manglende effekt av lokalbehandling kan systemisk behandling med Diflucan forsøkes.

Abscesser Sist oppdatert av Martine Enger den 08.10.2018

En abscess er en pussansamling i en ikke anatomisk kavitet. Bakteriologi: Svært ofte staph. Aureus

Generelt

Vurder alle abscesser individuelt og tenk differensialdiagnose. En kul lokalisert i nærheten av kar f.eks. på halsen eller i lysken kan være et aneurisme, en kul rundt umbilicus eller i lysken kan være et hernie. Incisjon ved en av de nevnte tilstander gir en ubehagelig overraskelse!

I de fleste tilfeller får det ingen behandlingsmessig konsekvens å ta bakterieundersøkelse av en abscess. Behandlingen er kirurgisk og antibiotika er sjelden indisert. Ved atypiske abscesser eller et atypisk forløp vurder muligheten for annen etiologi enn gule stafylokokker. Tbc kan av og til danne abscess, f.eks. på hals eller i axillen.

BEHANDLING AV ABSCESS

Behandlingen er kirurgisk incisjon og tømning av abscesshulen og deretter drenasje. Antibiotika, lokalt eller systemisk, er vanligvis unødvendig. Uttrykket "ikke moden abscess" er ofte misvisende, og brukes av leger som kvier seg for å incidere. I de fleste tilfeller med hevelse, rubor og smerte foreligger en abscess i dypet selv om man ikke kjenner fluktuasjon. Får man ikke ut puss er årsaken ofte at incisjonen er lagt for overfladisk.

Hygienetiltak

Personalet skal beskytte seg selv og andre pasienter for smitte. Abscesser kan stå under trykk og sprute ut fra abscesshulen ved incisjon. Bruk gul pussfrakk, hette munnbind, hansker og beskyttelsesbriller. Håndvask etter prosedyren.

Analgetika

Abscesser er svært smertefulle. Anestesi med Xylocain gir ofte dårlig effekt i infisert vev. Bruk derfor ringanestesi: Xylocain (event. med adrenalin) settes vifteformig med flere små injeksjonskvadler i huden langs randsonen omkring abscessen. Standard prosedyre er at det trekkes opp 10 ml xylocain 1%, ofte trenger man 20 ml for å få anestesert i ring rundt abscessen. Hos friske voksne er 20 ml xylocain 1% uproblematisk. Vent 5-10 min på samme måte som ved ledningsanestesi. Suppler event. med diazepam (Stesolid) ved urolig/fortsatt smertepåvirket pasient (5-10 mg i.v.). Suppler med litt infiltrasjonsanestesi i taket der incisjonen skal legges ved behov.

Injeksjon i selve abscesshulen er ofte smertefullt, har ofte dårlig effekt og gir stor risiko for sprut.

Incisjon

Planlegg incisjonen. Incisjonen settes langs naturlige hudfolder/rynker (Langers linjer) av senere kosmetiske hensyn. Incisjonen skal lages stor nok! Bruk fortrinnsvis en rett incisjon. Kryssincisjon gir god drenasje, men dårlig sirkulasjon i hjørnene gir dårligere kosmetisk resultat. Etter at huden er snittet med skalpell brukes en liten arteriepinsett til å sprike i dypere lag for å åpne abscesshulen helt. Tøm abscessen grundig for puss/koagler/talg ved hjelp av kompresser eller tupfere som klemmes mot huden omkring incisjonen. Med god ringanestesi er dette akseptabelt for pasienten. Med kun anestesi i taket er det unødvendig smertefullt. Skyll deretter med rikelig saltvann.

Drenasje

Etter tømning må abscesshulen holdes åpen i minst 1-2 døgn. Legg inn dren dersom det er mulig. Bruk silikon bølgedren som klippes til egnet størrelse og festes til huden en sutur for å unngå at det faller ut (eller inn). Fyll ikke sårhulen med salve eller kompresser, dette hindrer også normal drenasje. Ikke bruk vaselin-nett eller annet som ” veke”. Ikke sutur etter incisjon og drenering! Insciderte abscesser skal granulere sekundært.

Bandasje

Der det forventes rikelig sekresjon fra såret legges deretter en stor, absorberende kompress (10x60). Ved incidert sacralabscess dekkes incisjonen med santitetsbind + ekstra cellestoff over denne holdt på plass av en nettingtruse.

Kontroll/oppfølging

Alle insciderte abscesser tas tilbake til kontroll innen 24 timer. Ved denne kontrollen inspiseres området for å sikre at infeksjonen går tilbake, og at det ikke er tegn til gjenværende abscesshule eller residiv. Deretter skylles abscesshulen med saltvann. Dersom abscessen virker fullstendig tømt, kan drenet fjernes, og abscesshulen overlates til sekundærgranulering. Videre bandasjering kan da gjøres med tørre bandasjer som pasienten selv skifter i noen dager. Pasienten kan (og bør!) skylle daglig med hånddusj direkte mot området evt kan pasienten få hjelp til sårskift ved lokalt helsesenter. Ved manglende bedring eller forverring, vurdere å insidere på nytt, lage incisjonen større, legge til antibiotika, legge inn for større revisjon evt utredning med UL for å se etter dypere abscesslommer.

ABSCESSER, SPESIELLE TYPER (IKKE REVIDERT)

ATHEROM, INFISERT

Nytilkommet rubor/dolor i kul som har "vært der en stund" vurderes som mulig infisert atherom. DD: Cancer, fibrom. Dersom abscessen ikke er sprengmoden/smertefull kan man evt. vurdere peroral antibiotika. Talgcysten kan så fjernes i sin helhet i "kald" fase for å hindre residiv (henvises evt til kirurgisk poliklinikk). Ved fluktuasjon/fullmoden abscess i tilslutning til atheromet må det incideres og tømmes for puss.

BARTHOLINITT

Henvises til incisjon og behandling ved gynekologisk avdeling (mottas vanligvis ved gyn. pol. neste dag).

”BOMSKUDD”

Sprøytenarkomane som setter "bomskudd" med narkotika (heroin, amfetamin eller blandinger) utvikler noen ganger store, svært smertefulle abscesser. Heroin oppløst i ascorbinsyre satt subcutant eller i muskulatur, er ofte årsak til at såkalte "bomskudd" utvikles. Noen ganger utvikles disse abscessene svært langsomt og kan komme flere dager til uker etter injeksjonen.

De fleste mindre "bomskudd" kan incideres i lokalanestesi. Husk beskyttelsestiltak (smitteverngult og briller!). Vurder å legge inn bølgedren. Svære abscesser med stor hevelse av ekstremitetene, allmennsymptomer med feber (høy CRP) og redusert allmenntilstand henvises infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål sykehus (ingen sektorinndeling). Spesielt dype abscesser i fossa cubiti bør inscideres av øvet hånd i generell anestesi. Hos pasienter med redusert infeksjonsforsvar (HIV/AIDS) er det anbefalt liberal antibiotikabruk også ved abscesser.

MAMMA-ABSCESS

Disse skal i utgangspunktet ikke incideres ved legevakten.  
Dersom pasienten er betydelig allment påvirket eller septisk skal pasienten henvises til sitt sektorsykehus for vurdering. Puerperale abscesser henvises til gynekologisk vakthavende. Ikke-puerperale abscesser henvises til bryst/endokrin dagtid, på vakttid henvises til vakthavende gastrokirurg.
Ved mistanke om abscess i bryst (puerperale og ikke-puerperale) der pasienten er i god AT og ikke sepisk henvises pasienten til Brystdiagnostisk senter ( BDS). BDS har åpent hverdager frem til kl 15.00. På ettermiddag/kveld/natt og helg skal pasienten henvises til henholdsvis vakthavende gynekolog eller gastrokirurg som deretter henviser pasient til vakthavende LIS radiologisk seksjon for bildediagnostikk. Etter kl 15.00 hverdag og i helger kan man ut fra den enkelte pasients klinikk vurdere om pasienten kan møte første virkedag på BDS for bildediagnostikk. Dersom pasienten ikke skal møte til undersøkelse på sykehus samme dag er det ofte indikasjon for oppstart av AB etter retningslinjer. (Førstevalg: Dicloxacillin, ved penicillinallergi erythromycin)
Henvisning til radiologisk undersøkelse BDS på OUS (ikke sekundærhenvisning men "Henvisning til radiologi og nuklærmedisin", dvs samme skjema som til MR) må sendes i Dips elektronisk eller på Fax( 22935965). Telefonnummer til BDS (OUS) er 22782488. Dette telefonnummer kan også gis til pasienten slik at vedkommende kan ta direkte kontakt med BDS for å få avtalt time.
Om mastitt uten abscess, føl lenken Mastitt

PERIANAL ABSCESS

Resulterer i fistler i 40-90 % av tilfellene og bør henvises til sektorsykehus. Slike abscesser kan være grunn til akutt innleggelse. Man skal være svært forsiktig ved incisjon av disse fordi dype incisjoner kan skade sphincterapparatet. Sprengmodne og smertefulle abscesser kan evt incideres hvis man kan gi god lokal anestesi, men konferer med vakthavende på gastrokirurgisk avd først vedrørende mulighet for innleggelse.

SACRALABSCESSER

Kan incideres primært. Vifteformet infiltrasjonsanestesi. Legg stor langsgående incisjon (2-3 cm). Dren er ikke nødvendig (og smertefullt) når incisjonen er stor nok! Saltvannskompress første døgn (se under bandasjering). Videre tiltak: Daglig skylling med hånddusj (etter toalettbesøk). Incisjonen skal sekundærgranulere. Pasienten skal informeres om risko for residiv. Se etter poreåpninger og fisteldannelse i rima internates. Anbefal bruk av hårfjerningskrem. Henvis til kirurgisk behandling i rolig fase ved gjentatte episoder.