Neglekirurgi
Enten man skal behandle akutte negleskader eller kroniske tilstander er følgende punkt viktige forutsetninger for vellykket kirurgi:
- Grunnleggende kunnskap om neglens anatomi og fysiologi
- God diagnostisering gjort på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse, eventuell bildediagnostikk og annen supplerende diagnostikk etter behov
- Riktig utvelgelse til riktig prosedyre, og god forberedelse av pasient og utstyr
- God anestesi
- Hemostase
NEGLENS ANATOMI
Negleenheten består av matrix, de proksimale og laterale neglefoldene, hyponychiet og neglesengen. Viktigst av disse er matrix, der keratinocytter differensieres til selve neglen. Den proximale delen danner oversiden av neglen, mens den distale delen som sees som den hvite halvmånen (lunula) distalt for neglebåndet (cutikkelen), danner den volare/plantare delen av neglen.
Neglesengen strekker seg fra distale del av matrix til hyponychiet som forsegler distale del av neglesengen ved å feste seg opp mot undersiden av neglen og mot pulpa volart/plantart. Sengen er rikt vaskularisert, og har langsgående riller fra proximalt mot distalt. Den bidrar med noe epitel til undersiden av neglen og limer derigjennom neglen til neglesengen. Dermis i neglesengen ligger rett på periost uten subkutant vev mellom. Derfor vil sutur av neglesengen ofte være tilstrekkelig til at et dislosert brudd i ytterphalangen legger seg anatomisk og holdes på plass.
Neglefoldene proximalt og lateralt understøtter og beskytter neglen. Proximale neglefold ender i cutikkelen eller neglebåndet. Både neglebåndet og hyponychiet er viktige barrierer mot bakterier, sopp og skadelige stoffer. En flis under neglen eller skade på neglebåndet vil kunne føre til infeksjon. Ved kirurgi som affiserer matrix og eller neglesengen går man normalt godt klar av ekstensorsene-innfestingen på basis av ytterphalangen, da det i gjennomsnitt er 12 mm fra neglebåndet til seneinnfestingen.
ANESTESI OG HEMOSTASE
Negleenheten innerveres i hovedsak av de volare digitalnervene. Ledningsanestesi med 2% lidocain etter vanlig metode anbefales (lenke). God hemostase er spesielt viktig ved sutur av neglesengskade og ved phenolbehandling. Ikke bruk gummihanskefinger som tourniquet og stramming med Kocher pga potensiell skade på digitalnervene. Anbefalt metode er å tre en hanskefinger på aktuelle finger/tå, klipp av tuppen på hansken og rull den fra distalt mot proximalt på fingeren/tåen slik at den fungerer som en skånsom tourniquet. Det er ønskelig å holde tiden med blodtomhet kortest mulig, gjerne under 15 minutter.
Årsak:
- Medfødt negleform (bred, øket krumning)
- Trange sko
- Idrett (f eks fotball)
- Feil klipping av negl (nedklipping av hjørnene i stedet for rett klipp)
Inngroing betyr at en del av neglen gror inn i huden på en av de laterale neglesengene. Den skarpe spissen blir som et fremmedlegeme som forårsaker sekundærinfeksjon og hypergranulering. Dårlig fothygiene øker risikoen for infeksjon.
Konservativ behandling
Indikasjon: Hos unge mennesker (10-20 år) er neglen i de fleste tilfeller normal.
Det er lett rubor og ømhet, oftest distalt. Forsøk først konservativ behandling, spesielt ved førstegangs henvendelse med problemet.
Metode:
- Daglig løfting av distale neglhjørner med pinsett eller saks
- Neglhjørnet kan bygges opp med bomull/gaze/fiber (skiftes hver 3. dag). Kan utføres av pasient (mor/far) eller fotteraeput (neglbøyle).
- Neglen klippes rett når den har vokst ut. Vekst ca. 2mm/mnd.
- Daglig medisinsk såpebad + skylling + lufting.
- Antibakterielle midler; Fucidin (max. 1 uke!), Brulidine.
- Husk: Store sko, sandaler om sommeren.
Kirurgisk behandling trinn 1: kantklipping
Indikasjon: Moderat inngrodd negl, ikke tidligere behandlet kirurgisk. Rubor og ømhet. Enkel behandling.
Metode:
- God ledningsanestesi
- Løsne neglebåndet forsiktig over de 2-3 laterale mm av neglen som skal fjernes
- Løsne neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proximalt. Bruk Freer septum elevator eller liten lukket arteriepinsett. Ikke beveg instrumentet sidelengs, kun longitudinelle skyv. Vær lettere på hånden når du nærmer deg negleroten for ikke å ”plumpe” hardt og skade matrix når du er gjennom. Løsne bare i det område du skal fjerne. Unngå å bøye og bende i neglen.
- Klipp med rett saks langs kanten av de løsnede 2-3 mm, følg helst neglens riller. Man kan også klippe først og løsne stumpt etterpå for å unngå å løsne mer enn det som skal fjernes. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt.
- Ta tak i den løse neglekanten med arteriepinsett og fjern den ved å trekke mot distalt. Sjekk at du har fått med proximale del av neglen som er myk og fjærformet. Hvis proximale del av fjernet neglerand er skarp og rett sitter det en del igjen som må fjernes
- Skrap bort granulasjonsvev i laterale neglefold med skarp skje.
Dette vil sanere infeksjonen og løse det akutte problemet, men residiv er vanlig hvis man ikke fjerner utløsende årsak.
Kirurgisk behandling trinn 2: phenolbehandling (phenolmatricectomi)
Indikasjon: Ved betydelig inngrodd negl, ofte økt krumming og fortykkelse av neglen. Rikelig granulasjonsvev og pusssekresjon. Ved residiv etter annen behandling.
Phenolmatricectomi med 80% phenol er en veldokumentert og enkel metode som brukes oftere enn kirurgisk matricectomi (kilereseksjon). Metoden gir lite plager for pasienten. En del (20 – 30%) får recidiv, og behandlingen kan da gjentas.
Prinsipp:
- Kjemisk destruksjon av den delen av neglematrix som danner den inngrodde delen av neglen lateralt, slik at neglen blir varig smalere
- Phenol etser bort nerveender slik at pasienten er smertefri etter behandling
- Phenol er bakteriedrepende, men osteomyelitt har forekommet som komplikasjon også til phenolbehandling. Ved pågående infeksjon fjernes derfor først bare 1-2 mm av negleranden, og pasienten kommer til phenolbehandling i kald fase etter 10 - 12 uker
Utstyr:
- Hanskefinger
- Rett neglesaks (kraftig, helst English nail splitter)
- Skarp skje
- Arteriepinsett (liten) eller Freer septum elevator
- Hvit vaselin
- Fenol 80%
- 2 tynne vattpinner
- Saltvann og 10 ml sprøyte til skylling
- Full beskyttelse av helsepersonell med gul frakk, hette, munnbind, briller og hansker
Metode:
- Pasienten i ryggleie med fotsålen mot underlaget (bøyd kne)
- Ledningsanestesi (ringblokkade) (LEDNINGSANESTESI) med lidocain (Xylocain®) 2% 4 ml)
- Blodtomhet med hanskefinger ( HÅND).
- Løsne neglebåndet forsiktig over de 2-3 laterale mm av neglen som skal fjernes
- Løsne neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proximalt. Bruk Freer septum elevator eller liten lukket arteriepinsett. Ikke beveg instrumentet sidelengs, kun longitudinelle skyv. Vær lettere på hånden når du nærmer deg negleroten, du kjenner at du ”plumper” når du er gjennom. Løsne bare den delen av neglen som skal fjernes
- Klipp med rett saks langs kanten av de løsnede 2-3 mm, følg helst neglens riller. Alternativt klippe først og løsne stumpt etterpå for å unngå å løsne mer enn det som skal fjernes. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt.
- Ta tak i den løse neglekanten med arteriepinsett og fjern den ved å trekke rolig mot distalt. Sjekk at du har fått med proximale del av neglen som er myk og fjærformet. Hvis proximale del av fjernet neglerand er skarp og rett sitter det en del igjen som må fjernes
- Smør hvit vaselin på bløtdelene (rundt matrix) som beskyttelse
- Stortåen holdes dorsalflektert
- Dypp en vattpinne i Phenol 80%, la den renne av ned i flasken og plasser den under proximale neglefold der negleranden er fjernet. Roter den over overflaten av matrix i 60 sekunder (sykepleier passer tiden). Gjenta prosedyren med ny vattpinne dyppet i phenol i nye 60 sekunder. Altså phenoletsing i 2 x 60 sekunder med vattpinner dyppet i phenol
- Fjern stasen og skyll lenge med rikelig saltvann i 10 ml sprøyte.
- Det er oftest lite eller ingen blødning, men ved behov brukes komprimerende bandasje i noen minutter før endelig bandasjering med salvebandasje
- Ro og elevasjon første 1-3 dager. Såpebad dagen etter behandling, hvis det ser fredelig ut kun tørr bandasje videre.
- Send med 2-4 Pinex Forte etter behov.
Informer pasienten om residivrisiko (20 – 30%?). I noen tilfeller kan det være aktuelt med kilereseksjon (radikaloperasjon ad modum Kønig).
Ved behov for å gjøre kirurgisk behandling med anestesistøtte, se e-håndbok og dokument-id 152849 (Pasienter med inngrodd tånegl fra ORS til ORE).
Diagnose
Etter AO/OTA klassifisering: AO klassifikasjon
Ekastrakapsulære topartsfrakturer
Ekstraartikulære 3-partsfrakturer
Artikulære eller 4-partsfrakturer
Behandling
Indikasjon for operasjon er omdiskutert. Konferer ortoped i tvilstilfeller. Akseptabel stilling i det følgende gjelder for pasienter som er 60 år og eldre. Hos yngre pasienter vil man i større grad tilstrebe å gjenopprette anatomien etter en individuell vurdering, blant annet vektlegges eventuell tuberkeldislokasjon. Vinkelfeil i inklinasjon på 10-5 grader er oftest akseptabelt også i yngre alder.
Konservativ behandling
Modifisert collar and cuff (CC-bandasje med bånd rundt thorax). Pute i aksillen hvis caput humeri er dislosert lateralt. Smertstillende. Viktig å bevege fingrene.
Prognose: God, men redusert bevegelighet og av og til smerter i flere måneder (opptil ett år). Vanligste komplikasjon er stiv skulder. Abduksjon/fleksjon til skuldernivå må ansees som et bra sluttresultat hos eldre pasienter.
Operasjonsindikasjon og vinkelmål
v/overlege Tore Fjalestad, Oslo universitetssykehus
Aktuelle mål for å beskrive feilstilling ved Prokismale humerus brudd.
Inklinasjon - 135 grader
Måles enklest som avviket fra et tenkt anatomisk plan gjennom collum anatomicum.
Dette planet heller 45 grader mot humerus diafysens lengdeakse.
Avviket måles i valgus eller varus.
Hovedregel er at det er radiologisk operasjonsindikasjon hvis pasienten er > 60 år og:
Varus feil > 30 grader
Valgus feil > 45 grader
Kontakt caputfragment - metafyse < 50%
Eks.: Vinkelfeil som kan gi radiologisk opr. indikasjon: Sann front plan
Scapula Y-planet (60 grader på sagittalplanet)
Dette forutsetter nøytralt rotert arm under røntgenopptak, dvs at armen ligger langs kroppen, og ikke i fatle (= innadrotert)
Grenseverdi for pasienter > 60 år: Vinkelfeil < 45 grader.
INFORMASJON
Ved brudd i proximale humerus vil hematomet i forløpet få en dekliv utbredelse med hevelse og blålig misfargning mot albue/underarm.
Kontroll
Etter 7-10 dager. Informasjon om skadens art og prognose er viktig. Kun røntgenkontroll hvis man initialt har vurdert operativ behandling eller ved dislosert fraktur av tuberculum majus. Start opptrening (eget infoskriv). Pasienten bør henvises til fysioterapeut allerede ved en ukes kontroll slik at de får første time ca. 14 dager etter skaden. Ved stor hevelse i underarm/fingre kan man vurdere Tube-Grip (komprimerende strømpe), og håndterapeutene kan tilpasse komprimerende hanske. Husk håndøvelser.
Etter 2-3 uker. Sjekk om caput er festet ved å holde med en hånd over caput mens man med den andre hånden griper om flektert albue og roterer humerus forsiktig. Røntgenkontroll med henblikk på eventuell glidning. Nye øvelser. Generell informasjon.
Etter ca 8 uker. Avsluttende kontroll med røntgen med henblikk på tilheling. Dersom det ikke er tilfredsstillende tilheling på røntgen må pasienten følges videre.
Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.
Ved uforholdsmessig lite fremgang kan det være indisert med ultralyd eller MR mtp på cuff ruptur.
Diagnose
Typisk pasient: Middelaldrene mann som under squash plutselig merket at noe røk i nedre del av legg, ofte hørbart smell, også for omgivelsene. Mange forteller at de var sikre på at noen sparket dem i leggen!
Ved undersøkelse: Palpabelt søkk i senen (ca. 5 cm proximalt for innfesting mot tuber calcanei) eller overgang sene/muskel. Nedsatt, men ikke fraværende plantarfleksjon (intakt m. tibialis posterior).
Thompsons test: Legg pasienten i mageleie med ankler fritt utenfor nedre kant av benken. Ved kompresjon av tykkleggen skal normalt ankelen plantarflekteres noe, dersom dette ikke skjer kalles testen positiv og indikerer achillesseneruptur. Sammenlikne med friske side! Ofte sees også at ankelen spontant inntar en mer dorsalflektert stilling på skadet side pga. manglende drag fra achilles.
Partiell ruptur
Partiell achillesseneruptur kan forekomme, men oftest representerer en slik mistanke en funksjonell totalruptur som dermed skal behandles på lik linje med kliniske totalrupturer. Ved tvil kan pasienten henvises til MR ev. ultralyd. Diskuteres evt med fotkirurg.
Reruptur
Ved akutt reruptur gipses foten i spissfot, og settes opp til kontroll hos fotortopedene førstkommende tirsdag.
Behandling
To grunnleggende behandlinger; konservativ og kirurgisk. Tradisjonelt har oppfatningen vært at pasienter som behandles konservativt har hatt en høyere risiko for reruptur enn pasienter som opereres (ca 8-10% hos konservativt behandlede mot ca 4-5% hos opererte pasienter). Dessuten gir konservativ behandling en noe lengre akillessene, og kan gi noe lavere kraft for plantarekstensjon i ankelen ved testing. En har derfor tidligere anbefalt operasjon til de fleste pasienter. Imidlertid må en også ta i betraktning at bløtvevskomplikasjoner, især infeksjoner, er høyere blant opererte enn konservativt behandlede pasienter (ca 15-20% mot ca 5-10%). Dessuten har nyere forskning reist spørsmål omkring den reelle rerupturraten, og det foreligger tall som tyder på at konservativt behandlede pasienter, som får lov til å belaste tidlig, kan oppnå like gode resultater mht reruptur som opererte pasienter.
På bakgrunn av dette har Skadelegevakten deltatt i Akillesstudien, en multisenterstudie der en randomiserer pasienter med akillessenerupturer til konservativ eller operativ behandling, med åpen sutur eller miniinvasiv metode. Studien er nå avsluttet og resultatene publisert: Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture
- Pasienter kan tilbys konservativ eller kirurgisk behandling. Foruten selve operasjonen er behandlingsopplegget tilnærmet identisk for de to alternativene.
- En forutsetning for konservativ behandling er at foten gipses i spissfot innen 48 timer etter skaden.
- Initialkonsultasjon: Pasienten gipses i spissfotgips. Skal totalavlaste med krykker. Det igangsettes DVT-profylakse hos alle pasienter; Fragmin 5000 IE x 1 så lenge foten totalavlastes. Husk resept på smertestillende, selv om det ofte er relativt lite smerter.
- Kontrolltime 2 uker etter skaden eller operasjon: Gipsfjerning, evt suturfjerning hos opererte pasienter. Det tilpasses Walkerortose med 3 kiler. Ortosen skal brukes dag og natt første to uker, men kan tas av midlertidig i forbindelse med fotvask. Full belastning på foten ved bruk av ortosen, ingen belastning uten ortose! Husk henvisning til fysioterapeut. I høringsutkast for nye retningslinjer for tromboseprofylakse i ortopedisk kirurgi foreslås forlenget profylakse 30 - 35 dager Høringsutkast . Gjør en individuell vurdering i samråd med pasienten, se også Tromboseprofylakse
- Kontrolltime 4 uker etter skaden eller operasjon: Fjerne 1 kile fra ortosen. Ortosen nå tas av om natten, med mindre det foreligger kontrainidikasjon som f.eks søvngjengeri. Pasienten skal om 2 uker fra nå, dvs 6 uker etter skaden redusere til 1 kile i ortosen. Om 3 uker, dvs 7 uker etter skaden reduseres til ortose uten kiler.
- Kontrolltime 8 uker etter skaden eller operasjon: Ortosen avvikles. Pasienten bruker nå én av kilene fra ortosen som oppbygging i skoen i 4 uker, eller til pasienten ikke halter lenger. NB! Det er i de kommende ukene og månedene de fleste rerupturer skjer! Unngå idrett med rask fotavvikling og tøyninger av leggmuskltur første 6 mnd.
Tilknyttede koder
- S86.0 Akillesseneruptur
- TNH33 Gips på ankel/fot
Diagnose
Nakkeskader oppstår særlig ved bilulykker eller fall. Direkte traume mot hodet, aksialt traume. Ofte samtidig hodeskade. Frakturer/dislokasjoner opptrer hyppigst i nivå C1-C2 eller C5-C7, sjelden i de mellomliggende virvler.
Større nakketraume
Umiddelbare smerter i hode og nakke, ev. utstråling til ekstremiteter. Feil/tvangsstilling av hode og nakke. Ofte nevrologiske utfall. Respirasjonssvikt kan forekomme. Instabil nakkeskade kan gi truende eller manifest lesjon av medulla spinalis. Skade av denne ovenfor C4 er akutt livstruende pga. parese av respirasjons muskulatur, skade av C4-C7 kan gi komplett eller inkomplett tverrsnittsyndrom. Ved mistanke om fraktur eller instabil nakke:
- Stiv nakkekrage
- Sjekk respirasjon/sirkulasjon.
- Spør etter utstrålingsfenomener.
- Sjekk sensibilitet, motorikk og reflekser i ekstremiteter.
- Røntgenhenvisning markeres med "på båre, kan ikke reises“
- Utelukk fraktur/instabilitet før kragen fjernes.
Traumemekanismer og frakturtyper
- Hyperfleksjonstraume, ev. samtidig rotasjon (f.eks. trafikkulykker). Skadetyper: Frakturer av axis, enten densfraktur eller fraktur gående ned i corpus vertebrae. Dobbeltsidig pedikkelfraktur i axis (Hangman`s fraktur). Ofte kompresjonsfrakturer i C5-C7. Ved betydelig samtidig rotasjon kan det opptre en- eller dobbeltsidig fasettleddsluksasjon eller fraktur i de samme virvler.
- Hyperekstensjonstraume. Skader: Hangman`s fraktur eller fraktur i bakre del av atlas. Fraktur i øverste del av dens axis. Eventuelt kombinerte lesjoner i nedre del av c-columna med fraktur av både fasettledd og arkus posterior og med skade av medulla. Oftest forløper hyperekstensjonstraumer uten påviselig fraktur eller dislokasjon (nakkesleng = ”whip-lash”).
- Aksial kompresjon (ofte med samtidig lett fleksjon, f.eks. ved stupeulykker). Skader: Avspregning av atlas (såkalt Jefferson-fraktur). Knusning av 5. eller 6. virvelkorpus (burst-fraktur).
Røntgen = CT
Vanlig røntgen brukes ikke ved nakkeskader - kun CT.
Indikasjonsstilling i henhold til Canadian C-spine rules.
Pasient undersøkes liggende, fjerne kraven, palpere over proc spinosi. Ved ingen smerter der, forsiktig arom.
Kraft og sensibilitet i alle fire ekstremiteter.
Alle pasienter med mistanke om brudd i nakken får stiv nakkekrave før CT-undersøkelse. Lege er med ved forflytning fra båre til CT ved sterk mistanke om brudd.
Barn under 16 år henvises til Ullevål for vurdering.
Viktig
- Vis tilbakeholdenhet med smertestillende da avvergeholdning virker stabiliserende
- Tenk alltid nakke hvis det er indikasjon for CT-caput
- En pasient som støtter hodet med hendene etter nakkeskade har ”alltid” fraktur (ta CT)
- Økt risiko for fraktur hos eldre over 65 år (se også Canadian C-spine rules)
- Pasienter med ankyloserende spondylitt (mb Bekhterev`s) er svært utsatt for brudd i nakke og rygg også ved mindre traumer. Pasientene har ofte brudd i flere nivåer i columna med lite initial klinikk, dvs lav terskel for CT cervicalcolulmna + rtg thorakolumbalcolumna.
Behandling
Frakturer/instabil nakke innlegges nevrokirurgisk avdeling Ous.
Ved Anna Kristine Amundrud
Diagnose
Ofte etter fall på utstrakt arm. Bakre luksasjon er vanligst. Kombinert med bruddskade i 30-40 % av tilfellene. Vanligst er brudd i proc. coronoideus, caput radii, capitellum humeri eller olecranon. Albueluksasjon kan medføre kar- og nerveskade. Undersøk og journalfør perifer sirkulasjon, motorikk og sensibilitet før og etter reponering som anført i albueluksasjonsfrasen i DIPS: N.Ulnaris (f.eks sprikekraft og sensibilitet 5.finger), n. medianus (O-tegn og sensibilitet volart 1.-3. finger) og n. radialis (dorsalfleksjon håndledd og sensibilitet dorsalt 1. webspace).
Behandling
Anestesi i albueleddet
Steril prosedyre. Palper softspot (mellom capitellum humeri, caput radii og olecranonhjørnet). Sett nålen 90 grader med retning mediale epikondyl og aspirer. Blod bekrefter riktig posisjon. La nålen sitte, bytt sprøyte og sett 10 ml lidokain 10 mg/ml. Deretter 5-10 mg diazepam i.v.
Reponering
Ved bakre luksasjon er reponering ofte lett ved drag i armens lengderetning med armen semiflektert og trykk over olecranon fra proksimalt. Ved sidedislokasjon eller fremre luksasjon kan reponering være vanskelig uten narkose. Dersom luksasjonen ikke lar seg reponere legges pasienten direkte inn for reponering i narkose.
Stabilitetstesting og sjekk av distal nevrovaskulær status etter reponering
Test stabilitet ved å ekstendere albuleddet i pronert stilling. Dette kan gjerne gjøres under gjennomlysning. Dersom albuen viser tendens til eller relukserer helt, journalføres hvilken grad av rotasjon dette skjer i (supinert, nøytral, pronert). Ny nevrovaskulær status som over.
Gips
Etter postreponert røntgen legges gipslaske i 90 grader (ikke sirkulær grunnet hevelse).
Røntgen
Alltid to kontroll-bilder etter reponering: et bilde før gips for å avdekke eventuelle mindre brudd, og et nytt bilde etter gipsing for å bekrefte riktig posisjon. Ta CT etter gipsping dersom fraktur eller mistanke om fraktur. «Dropsign» på røntgen (økt humero-ulnar avstand) tyder på større ligamentskade.
Kontroll
Frakturer i forbindelse med luksasjon krever sjelden operativ behandling så fremt albuen er i ledd etter reponering. Et brudd i caput radii med feilstilling vil ofte reponeres ved supinasjon av underarmen etter reponering. Immobilisasjon utover 2 uker er unødvendig. Pasienten trener opp armen selv etter gipsfjerning. Fysioterapi er ikke nødvendig og passive tøyninger kan gjøre galt verre. Opptrening tar mange uker. Sequele i form av manglende full ekstensjon har lite å si for funksjon (ekstensjonsdeficit på 20 grader etter seks uker er vanlig). Dersom det etter 6 uker er vedvarende større ekstensjonsdeficit kan det anbefales passive tøyinger: Pasienten lar armen henge ekstendert i suppinert over armelenet på sofaen el, holder en vekt på 1-2 kg (full vannflaske el) i hånden og tøyer slik albueleddet.
Behandlingsalgoritme ved Oslo Skadelegevakt
- Initialkonsultasjon: Reponering og evt gipsing. Det tas ett røntgenbilde etter reponering, før gips. Kontrollrøntgenbilde etter gips.
- Kontroll etter en eller to uker: Gipsfjerning, funksjonsvurdering. Meget viktig å stabilitetsteste ved denne kontrollen! Overveie CT om funn ved undersøkelse eller røntgen tilsier dette. Informere om prognose, især persisterende ekstensjonsdeficit, som ikke har stor innvirkning på funksjon.
- Videre kontroller hver andre uke: Pasienten kontrolleres hver andre uke til tilfredsstillende funksjon er oppnådd.
Komplikasjoner
- Kar- og nerveskade (vanligst nervus ulnaris)
- Myositis ossificans
- Instabilitet
Tilknyttede koder
- S53.1 Luksasjon albue
- NCH00 Lukket reposisjon av albueluksasjon
- NCX33 Gips albue
Revidert v/Sarah Bjorvatn
Diagnose
Luksasjoner og instabilitet i håndroten er hyppigere skader enn tidligere antatt. Håndroten består av knokler som er forbundet med ligamenter. Ved skade i håndroten kan ligamentene ryke. Typisk ryker skafolunærligamentet (SL-ligamentet) først. En oversett SL-ligamentskade kan få store konsekvenser for pasienten, og i verstefall føre til SLAC (scapholunate advanced collapse). SLAC er langtkommen artrose som gir nedsatt funksjon og smerte i håndroten. Det er viktig å oppdage disse skadene så tidlig som mulig for å unngå artroseutvikling. SL-ligamentskader krever ofte operasjon, og dette skal helst skje innen 1 ukes tid.
Anatomi
Håndroten består av 8 knokler, som ligger i to rekker. I proksimale rekke har vi Skafoid, Lunatum, Triqetrum og Pisiforme. I distale rekke har vi Trapezium, Trapezoid, Capitatum og Hamatum. Scaphoid skaper en forbindelse mellom de to radene og har en viktig stabiliserende rolle. Håndroten støttes av et komplisert leddbåndnettverk. En skiller mellom extrinsicligamenter og intrisicligamenter, hvor extrinsicligamentene forbinder radius/ulna til håndroten, mens intrinsicligamentene går mellom håndrotsknoklene. De viktigste ligamentene for stabilitet i proksimale rekke i karpus er SL-ligamentet og LT-ligamentet (lunatum og triquetrum), hvor skade av SL-ligamentet er hyppigst forekommende. Begge disse ligamentene er intrinsicligamenter.
Huskeregel for de 8 knoklene i håndroten:
Some Lovers Try Positions That They Can't Handle
Skademekanisme
Et hyperekstensjonstraume i håndleddet er typisk, feks fall på utstrakt hånd eller keeper i fotball/håndball med hardt skudd mot hånden. Håndrotsskader ses ofte i kombinasjon med distale radiusfrakturer, spesielt fx gjennom proc. styolideus radii. Alle skjæringsfrakturer gjennom proc styloideus radii bør derfor gi mistanke om samtidig ligamentskade.
Klinisk undersøkelse
Pasienten beklager smerter i håndledd/håndrot. En kan ofte se hevelse over håndledd/håndrot. En kan ha smerter over distale håndrotskapsel like distalt for Listers tuberkel, spesielt ved fleksjon av håndledd. Det er også ofte smerteforverring ved grep og reduserte bevegelsesutslag. Alltid sjekk distal nevrovaskulær status. Det kan foreligge samtidig skade på n. medianus. Pasienter med SL-ligamentskade kan ha positiv Watsons test.
Watsons test:
Plasser tommelen din på volarsiden av scafoidtuberkelen.
Start med full ulnardeviasjon og beveg håndleddet mot radialdeviasjon med fortsatt press mot scafoidtuberkelen.
- Negativ test:
Skafoid flekterer til tross for motpress og blir mere prominent. Ingen klikk eller uttalt smerte over SL-område.
- Positiv test:
Smerte ved bevegelse mot radialdeviasjon, ev. også med klikk-følelse når man slipper opp presset mot scafoid som vil ha subluksert.
Røntgen
Ved legevakten inngår 4 bilder (front, omvendt front, side og skrå) i den vanlige undersøkelsen av håndroten. I enkelte tilfeller kan en ekstra projeksjon hjelpe. Et røntgenbilde med suppinert underarm og knyttet hånd er spesielt egnet til å avsløre volare ligamentskader, særlig av båndforbindelsen mellom scaphoid og lunatum (SL-ligamentskade). Det er nyttig å ta rtg av motsatt sides håndrot til sammenligning (vurder asymmetri).
På frontbilde vurderes:
- Gilulas linjer, som er tre tenkte paralelle linjer. Hvis de ikke er paralelle kan det være tegn på skade i håndroten.
- Avstanden mellom knoklene, da spesielt avstanden mellom skafoid og lunatum. Økt avstand mellom skafoid og lunatum (over 2-3 mm) kalles Terry Thomas sign.
- Skafoid ringtegn (skafoid inntar fleksjonsstilling grunnet SL-ligamentskade, og da ser man scaphoidtuberkelen som en ringformet struktur på skafoid).
- Dislokasjoner og frakturer
På sidebilde vurderes:
- Alignment.
- SL-vinkel (skal være mellom 30-60 grader). SL-vinkel over 60 grader er typisk ved SL-ligamentskade og kalles DISI-feilstilling (dorsal intercalated segmental instability).
En kan supplere med CT av håndroten i akuttfasen. MR er indisert ved fortsatt uklare funn/vedvarende smerter.
OBS: En kan ha SL-ligamentskade tross negativ rtg, CT og MR, så det er lav terskel for artroskopi av håndledd ved klinisk mistanke om skade i håndroten.
De viktigste skadene å knipe:
- Perilunær dislokasjon. Båndforbindelsene rundt lunatum ryker i et forutsigbart mønster avhengig av kreftene involvert i skadeøyeblikket.
- Det skafolunære ligamentet ryker først og gir en økt avstand mellom skafoid og lunatum på frontbildet. Deretter ryker forbindelsene til capitatum og triquetrum. Det siste fjerde stadiet er at lunatum lukserer volart og kan bli liggende i canalis carpi.
- Transskafoid perilunær dislokasjon. Dette er egentlig den samme skaden, men med brudd og dislokasjon i skafoid og intakt båndforbindelse mellom skafoid og lunatum.
Behandling
Behandingen er i mange tilfeller operasjon. Ved SL-ligamentskade gjøres ofte pinnefiksasjon. Av og til må ligamentet sutureres. De helt milde SL-ligamentskadene (stadium 1) kan gå konservativt med smertegips i 4 uker. Operasjon skal helst skje innen 1 ukes tid. Etter 6 uker betegnes skaden som kronisk med redusert tilhelingspotensiale. Ved kroniske skader kan det være aktuelt med ligamentrekonstruksjon eller interkarpal artrodese.
Hvis en mistenker håndrotsskade, snakk med ortoped/supervisor!
Se metodeboken til UNN, Håndkirurgi for utfyllende informasjon (Metodebok).
Definisjon av anatomiske strukturer:
ACL = Fremre Korsbånd PCL = BAKRE KORSBÅND MCL = MEDIALE KOLLATERALLIGAMENT LCL = LATERALE KOLLATERALLIGAMENT
Populasjon og skadetype:
Barn: Frakturer vanligere enn bånd/meniskskader Ungdom/voksne: Bånd/meniskskader vanligere enn frakturer Eldre: Frakturer vanligere enn bånd/meniskskader Ligamentskader sees hyppigst i fotball, håndball og ski. Medialsiden av kneet er mest utsatt for skade. Valgusstress ved retningsforandringer under løp, rotasjon i kneet med foten fiksert mot underlaget eller støtskade mot utsiden av kneet er de vanligste skademekanismene. I sjeldne tilfeller oppstår kombinert skade bestående av medial båndskade, meniskruptur og korsbåndskade (“unhappy triade”). Kraften i skadesituasjonen, kneets posisjon og pasientens muskelstyrke er avgjørende for skadens omfang. Isolert korsbåndskade kan fremkomme ved innadrotasjon av tibia, hyperekstensjon av kneet, direkte traume mot tibia eller kun ved en kraftig quadricepskontraksjon hos en veltrent idrettsutøver. Ved aksial belastning og rotasjon kan det oppstå skade på menisker og/eller leddbrusk. Ved direkte traume: Tenk fraktur, patellaluksasjon, ruptur av bakre korsbånd eller quadricepsruptur. Ved vridningstraume: Tenk menisk eller korsbåndsskade. Ved valgiserende/variserende traume: Tenk skade av kollateralligamenter - ved større traume også ruptur av ACL. VED ALLE KNESKADER ER ANAMNESEN VIKTIG! De aller fleste pasienter kan gi en beskrivelse av hva som skjedde i skadesituasjonen. Følgende utsagn skal gi mistanke om alvorlig skade:
- ”Jeg hørte et smell” er ofte korsbåndskade.
- ”Noe glapp eller røk” er ofte meniskskade.
- ”Kneet gikk ut av ledd” er ofte patellaluksasjon.
Spør om skadetidspunkt, skademekanisme, hva slags førstehjelpsbehandling som ble gitt, når ev. hevelse oppsto, smerter og om pasienten kunne belaste benet rett etter skaden. Eventuelle låsninger eller svikt i kneet er viktig.
BEHANDLING
Hovedpunkter for viderehåndtering av kneskader med hastegrad:
Rett til Ullevål:
Rett til sektorsykehus:
MR < 1 uke:
•Haemartros hos pas < 50 år
Bruddkontroll
Kontakt artroskopiseksjonen og ikke skriv intern henvisning som eneste tiltak v/MR-svar med:
Ved Kristine Kjendseth
Definert ved at minst tre av kneets frie viktigste stabilisatorer er røket, dvs grad 3 og 4 av Schencks klassifikasjon (se under).
Alvorlig skade som ALLTID skal innlegges sektorsykehus. Dette pga risiko for ledsagende kar- og nerveskader (A.Poplitea og N.Peroneus).
Pasienter som kommer til Skadelegevakten med mistenkt kneluksasjon, skal verifiseres med røntgen og videre utføres en rask undersøkelse (og dokumentasjon!) i journal av distal nerve- og karstatus. Som hovedregel skal pasienten reponeres i narkose på sektorsykehus. (Supervisor kan dog gjøre et forsiktig forsøk på reponering med iv smertelindring og muskelavslappende, og dersom luksasjonen oppheves må stillingen sikres med en høy bakre gipslaske med bred gips slik at den også vil gi sidestabiliserende støtte.)
Omtrent 50% av alle dislokasjoner reponeres spontant, slik at dersom man mistenker (anamnestisk eller klinisk) at pasienten har gjennomgått kneluksasjon, må det konfereres vakthavende ortoped ved sektorsykehus.
Se for øvrig følgende lenker til Ullevåls metodebok og Innlegg i KIRURGEN 2022
Diagnose
Typisk pasient:
- Mann 20-40 år (fotball)
- Kvinne 17-25 (håndball)
Anamnese:
- Vridningstraume på belastet ben, ev. kraftig variserende/valgiserende traume
- Bråstopp/finte ved ballidrett
Typisk beskrivelse:
- ”Noe glapp i kneet”
- ”Kneet gikk ut av ledd”
Funn: Hemartros hos alle. 60 % vil ha haemarthros etter 2 timer, men hevelse innen 12 timer etter skade er alltid blødning. Lachmann er alltid positiv ved ruptur av fremre korsbånd, men husk at denne testen krever lang erfaring før den kan brukes diagnostisk med stor nøyaktighet.
Røntgen
Alltid ordinært røntgen ved en fersk kneskade for å utelukke fraktur. Noen ganger foreligger en avulsjon av eminentia intercondylaris ved feste for ACL som trenger immobilisering eller operasjon. MR er en god undersøkelse for å bekrefte ACL-ruptur (se oppfølging).
Behandling
Ved sikker ruptur henvises pasienten ortoped mht. rekonstruksjon av ACL. Operasjon gjøres fortrinnsvis ca 3 måneder etter skade (kald fase) med patellarsene- eller hamstringgraft. Partielle ACL-rupturer (MR-diagnose) kan henvises fysioterapeut for opptrening. Dersom instabilitetsfølelse eller vedvarende plager henvises pasienten til ortoped.
Man bør generelt være tilbakeholden med å tape sårskader med steristrips. Man får ingen adaptasjon i dypet, og dermed risiko for ”lommer” med hematomdannelse og øket infeksjonsrisiko. Det blir også øket tensjon på frisk hud under tapen. En vesentlig risiko er også at forurensing eller dypere skade på for eksempel hånd ikke avdekkes fordi såret ikke blir bedøvet og inspisert adekvat i dypet. Hos barn vil tapen kunne løsne enten mekanisk eller som følge av oppbløting, og det kosmetiske resultatet blir da ofte mindre bra. Ofte er sårlim et bedre alternativ.
Hudflenger hos eldre er det gjeldende faglige anbefaling at ikke lenger skal stripses. Skyv huden forsiktig tilbake på plass med fuktet tupfer eller q-tips. Legg deretter på skumbandasje som kan sitte på i 5-6 dager.
Indikasjoner
- Overfladiske kuttskader med jevne sårkanter og liten blødning f.eks. i ansikt eller på ikke strekkutsatte steder. Alternativ til sårlim.
- Steristripsene må ikke legges for tett, det må være rom for sekresjon fra sårkantene.