Utarbeidet av Jul Eirik Olsen

Diagnose

Ansiktsskader som haster

• ABC-problemer (truet luftvei eller store blødninger) samt åpenbart store ansiktsskader – Disse skal konfereres direkte med traumeleder
• Retrobulbært hematom – Konfereres ø.hjelp med kjevekirurg hele døgnet. Kjennetegnes av proptose, retrobulbære smerter og redusert visus. Sees også lett på CT hvis undersøkelse er vanskelig grunnet periorbitalt hematom. Trenger rask kirurgi. 
• Inneklemt/herniert øyemuskulatur (white eye syndrom) – Konfereres ø.hjelp med kjevekirurg hele døgnet. Kjennetegnes av elevasjonsdefekt grunnet inneklemming av m. rectus inferior eller fettvev. Gir nekrose hvis det ikke behandles relativt raskt. Hyppigst hos barn, viktig å alltid undersøke øyebevegelser ved traume mot øyeregionen selv om ingen ytre tegn til skade. 

Øvrige ansiktsskader omtales i videre kapitler. 

Røntgen

CT ansiktsskjelett brukes ved mistanke om ansiktsfraktur. Barn med mistanke om ansiktsfraktur konfereres med kjevekirurg. 
Røntgen ansiktskjelett er ingen god undersøkelse ved spørsmål om fraktur. Sløring/blod i underliggende sinus maxillaris (væskespeil på sidebilde) er ofte eneste funn på røntgen. 

Henvisning

Alle ansiktsfrakturer skal konfereres med vakthavende kjevekirurg på Ullevål, med unntak av nesefrakturer. ABC-problemer eller åpenbart store ansiktsskader konfereres i stedet med traumeleder på Ullevål. 

• Ansiktsskader som haster, som nevnt over (retrobulbært hematom, inneklemt øyemuskulatur), konfereres ø-hjelp hele døgnet.
• Øvrige skader konfereres fortløpende på dag og kveld, men på natt bør de vente med konferering til dagtid. Pasienten kan sendes hjem eller legges på obs.posten hvis nødvendig. Gi beskjed om å ikke blåse nesen, og at kjevekirurg kontakter dem påfølgende dag for videre plan.
  • Ring kjevekirurg rundt kl. 07:45 på hverdager. I helg bør det overføres til dagvakt som kan ringe kl. 08:45. De kan da kontakte pasienten direkte for å avtale videre forløp.

Utarbeidet av Jul Eirik Olsen

Diagnose

Slag mot ansiktet/kinnben.

Undersøkelse

Palpasjon av zygomaticusranden. Søkk svarende til arcus (ofte ikke synlig pga. hevelse). Smerter ved gaping, eller redusert gapeevne ved dislosert fraktur. Undersøk øyebevegelser som differensialdiagnostikk. 

Røntgen

CT ansiktsskjelett gir diagnosen.

Behandling

På dag og kveld konfereres dette med kjevekirurg på Ullevål (se Ansiktsfrakturer). Såfremt pasienten har helt normale øyebevegelser og CT ikke viser retrobulbært hematom, kan zygomaticusfrakturer på natt vente med konferering til dagtid. Ved kjevesperre kan det også vente til dagtid. 

Diagnose

Slag og spark – idrett og trafikk. Unge menn, 18-30 år, i flertall.
Skade på ben/brusk eller begge.
 

•         Ødem/hematom over neseroten eller neseryggen
•         Palpasjonsømhet, krepitasjon eller instabilitet
•         Skjevstilling eller endret profil (vanskelig å vurdere pga. hevelse)
•         Neseblødning (nesten alltid)
•         Redusert luftpassasje

 
Septumhematom er en sjelden tilstand, men må utelukkes ved inspeksjon og palpasjon. Hevelsen er blålig og øm ved palpasjon. Ofte nasalstenose. Tilstanden skyldes bruskskade med karskade og er vanligst uten samtidig brudd i nesen. Infeksjon i et septumhematom med abscessdannelse kan være farlig pga. drenasje via sinus cavernosus. Ubehandlet septumhematom kan føre til nekrose av brusk og sadelnese-deformitet. Henvises som ø-hjelp til ØNH-avdeling. Behandling: Drenasje og antibiotika.

Inndeling

Traumetype
 

• Fra siden (tangentielle traumer): Skjev nese i sideplan, impresjon på traumesiden, protrusjon på motsatt side.
• Forfra (frontale traumer): Os nasale inntrykket, ofte breddeøkning over neseroten.
• Nedenfra (caudocraniale traumer): Os nasale stuket cranielt, nesen er forkortet og bred, ofte septumskade.
• Ovenfra (støtskade fra fallende gjenstand): Os nasale slått ned i nesen.

Røntgen

Nesefraktur er en klinisk diagnose, og vanlig røntgen brukes ikke i diagnostikken.
 
Barn: Nesen består bare av brusk hos barn < 4 år. Eventuell skjevhet av nesen kan tyde på bruskskade som også skal behandles for å unngå skjevhet og nasalstenose.
 

Behandling

Uten feilstilling

Brudd uten klinisk skjevhet, septumhematom eller nasalstenose krever ingen behandling. Unngå kontaktidrett i tre uker (eventuelt maske).
Eventuell skjevhet vurderes best når hevelsen har gått tilbake, normalt etter 2-3 dager. Sammenlign med gamle fotografier.
MERK: Vurder om pasienten selv er i stand til å følge opp dette når hevelsen har gått tilbake. Hvis ikke settes pasienten opp til kontroll. Sequele etter ikke behandlet brudd- eller bruskskade i nesen er meget vanskelig å behandle i etterkant og fører ofte til en klagesak!
 

Med feilstilling

Henvises til undersøkelse og behandling etter 2-3 dager og helst innen en uke.
Reponering skjer vanligvis i lokalbedøvelse, alltid generell anestesi på barn.
Pasienten får med journalutskrift og informasjonsskriv om nesebrudd. Pasienten ringer selv poliklinikken på dagtid for avtale, se informasjonsskrivet.
 

Gamle skader

• 7-14 dager gamle frakturer kan fortsatt reponeres i narkose, men det er fare for dårlig resultat pga. innvekst av bindevev i frakturspalten.
• >14 dager gamle frakturer må eventuelt opereres med rhinoplastikk (lange ventelister).

Grovreponering

En nesefraktur med feilstilling er ofte lett å reponere kort tid etter skaden. En annen person støtter hodet mens du med to tommelfingre utøver et jevnt trykk mot siden av nesen til feilstillingen er eliminert (kan være smertefullt, du har bare ett forsøk!).

Diagnose

Oppstår ved gjesp/latter. Pasienten greier ikke å bite sammen etter gaping, oftest skjevhet ved bitt. Residiverende luksasjoner er vanlig spesielt hos eldre.

Røntgen

Ikke nødvendig ved klassisk anamnese, ellers kjeveledd (se over).

Behandling

Reponeres med hjelper som støtter hodet bak, press undekjeven ned og bakover. Sett lokalanestesi i leddet eller gi Stesolid i.v. ved behov.
Henvises kjevekirurgisk avdeling dersom dette (etter flere forsøk) ikke lykkes.
Etter reponering bør haken bindes opp med elastisk bind/cobanbind i noen timer, ev. til neste dag under tilsyn (observasjonspost eller sykehjem).

Viktig

Ta deg god tid ved reposisjon, list og lempe fremfor rå kraft gjør at pasienten slapper av og kjeven kommer på plass. For å unngå bitt i egne fingre bruk en dropfingerskinne eller kompress på hver tommel under reponering.

Diagnose

Biluhell forårsaker årlig omkring 2000 nye tilfeller av nakkeslengskader i Norge. Nakkesleng er definert som en ”akselerasjons-deselerasjons-mekanisme som overfører energi til nakken. Det kan skyldes påkjørsel av motorkjøretøy bakfra eller fra siden, men kan også skje ved stuping eller andre ulykker. Ca. 5 % av alle pasienter utsatt for en nakkeslengmekanisme etter biluhell utvikler symptomer i form av smerte og stivhet i nakken og hodepine.

Ca. 0,5 % utvikler kroniske plager som påvirker funksjonen i betydelig grad.
Det er ikke påvist sammenheng mellom type eller grad av skade og syptomer.
Man antar at de fleste plagene kommer fra skade av bløtdelene i nakken.
Grundig anamnese, funksjonsundersøkelse og nevrologisk status er viktig i møte med denne pasientegruppen.

Røntgen

Etter klinisk vurdering, brudd forekommer svært sjelden (aldri?).

Behandling

Nøktern informasjon om skadens art og prognose. Kortvarig sykmelding. Antiflogistika. Bearbeidelse av skaden (snakk med noen!) er viktig.

Kontroll

Egen lege.

Viktig

Mange pasienter vil gjerne få tatt røntgenbilde etter små traumer (for sikkerhets skyld). Det er imidlertid ikke alltid i pasientens interesse at røntgen blir tatt. Funn av degenrative forandringer (svært vanlig hos pasienter > 40 år) vil kunne redusere en forsikringsutbetaling ved senere plager.

Diagnose

Dette er først og fremst en klinisk diagnose. Symptomer og funn:

• Smerter ved inspirasjon
• Distinkt palpasjonsømhet over costa(e)
• Indirekte smerter ved kompresjon av thorax

Tenk lungefunksjon! Frakturer er ofte vanskelig å se. Det er viktig å utelukke komplikasjon som pneumothorax eller hematothorax. Dyspnoe? Nedsatt respirasjonslyd ved auskultasjon? Dempning eller hypersonor perkusjonslyd? 

Pneumothorax kan forekomme med lite subjektive symptomer og funn, og med SaO2 innenfor normalområdet. Gjør en totalvurdering av pasientens alder, energien i traumet og kliniske funn. I praksis tar vi røntgen thorax av cirka halvparten av alle pasienter med klinisk costafraktur.

OBS: Ved affeksjon av nedre halvdel av thorax kan det foreligge intraabdominal skade, og det må undersøkes med henblikk på dette.

Røntgen

 Ved spørsmål om pneumothorax tas kun front i ekspirasjon. Alltid røntgen thorax ved høyenergitraumer.

Behandling

Innleggelse ved multiple frakturer (3 i serie) eller mistanke om lungekomplikasjoner. Ved synlig dislokert costafraktur(er) på røntgen bør det konfereres med thoraxkirurg med henblikk på CT, da det ofte foreligger mer omfattende skade.

Ved 1-2 frakturer (klinisk) uten mistanke om komplikasjon er behandlingen kun smertestillende (B-preparat). Anbefal sittende soving (puter i ryggen eller stol) de første dagene og pusteøvelser (selv om det er smertefullt). Høyleie og dyp inspirasjon aktiverer de basale deler av lungene og reduserer risiko for komplikasjoner (pneumoni).

INFORMASJON

Grundig informasjon om forventet smerteforløp og symptomer/forverring. Smertene øker gjerne de første dagene (inntil en uke) for deretter å avta. Smertene varer gjerne i 4 uker. Pasienten skal komme tilbake ved pustevansker, feber eller uventet sykdomsforløp. Vi har eget informasjonsskriv om ribbensbrudd som pasienten bør få med seg.

Viktig

Ved voldsskader er kravet til dokumentasjon av en bruddskade høyere enn ellers. Ved negativt røntgen og klinisk sikker fraktur må dette, og nøyaktig lokalisasjon av skaden, journalføres.

Diagnose

Luft i pleurahulen etter traume, enten ved penetrerende traume (ytre pneumothorax) eller stump vold (indre pneumothorax) som har forårsaket ruptur i lunge/bronkie. Ofte komplisert med hematothorax og/eller subkutant emfysem (krepitasjoner ved palpasjon). Kan lett oversees kombinert med annen skade (brudd i clavicula/proximale humerus). Spontan pneumothorax ikke uvanlig hos KOLS-pasienter eller unge med lang/smal thorax. Symptomer kan være stikkende, respirasjonsavhengige smerter. Hypersonor perkusjonslyd + nedsatt respirasjonslyd = pneumothorax Dempning + nedsatt respirasjonslyd = hematothorax

Røntgen

Inspirasjon- og ekspirasjonsbilde. Kappe over/rundt lungen, ev. overskytning av mediastinum. Fri væske i sinus ved hematothorax

Behandling

En liten pneumothoraxkappe (< 2 cm) kan behandles konservativt. Kontroll røntgen etter 2-3 dager. Kontroll før ved forverrelse. Ved fersk skade bør pasienten observeres i sykehus/observasjonspost med nytt røntgen etter noen timer før hjemsendelse. Pneumothorax med større kappe innlegges. Vurder oksygentilførsel, i.v. tilgang (2 venfloner) med Ringer.

Viktig

En ventilpneumothoraxvil ofte ha raskt tiltagende symptomer:

• Hurtig overfladisk respirasjon og motorisk uro
• Asymmetrisk thoraxbevegelighet
• Halsvenestuvning
• Cyanose
• Tachykardi + blodtrykksfall

Funn ved klinisk undersøkelse:

• Tympanitisk perkusjonslyd
• Taus auskultasjon.

Behandling

Rask pleurapunksjon. Bruk største tilgjengelige venflon (brun med avskrudd kork). Punkter i lungen med redusert respirasjonslyd (ev. begge sider). Det er ofte nødvendig med flere punksjoner. Stikk i øvre kant av 4. eller 5. ribbe i fremre axillærlinje. Horisontalt innstikk. Når man hører en hvesende lyd, skal venflonen føres ytterligere 10 mm inn og fjernes. Deretter skyves plasthylsen helt inn og fikseres med plaster.

Diagnose

Smerter og palpasjonsømhet/bankeømhet over de aktuelle virvler.
Ved høyenergitraume/ulykker: Undersøk alltid pasienten liggende. Tenk på annen skade (hode/nakke, thorax, bekken, abdomen), sjekk puls og BT.
Spør etter utstrålingssymptomer til underekstremiteter. Nevrologiske utfall? Undersøk sensibilitet, motorikk og reflekser inkludert plantarrefleks.

Røntgen

Front og side + skråbilde overgang cervical.
Rekvirer røntgen thoracal eller thoracal/lumbal-columna. Dersom det er vanskelig å lokalisere smerten eksakt - ta med hele th/l-columna. Når man rekvirerer lumbalcolumna skal man alltid få med de 2-3 nederste thorakale virvlene. Husk at smerten ofte projiseres lenger distalt enn der bruddet er.

Inndeling

Stabile frakturer: < 50 % kompresjon av virvelhøyden, hvor kun 2/3 av virvellegemet er skadet. Pasienter med osteoporose (eldre) kan få kompresjonsfrakturer ved svært lite traume, som regel stabile brudd. På røntgen er det vanskelig å skille mellom nye og gamle brudd (“eskelokk” = fersk fraktur).

Behandling

Mobilisering mot smertegrensen, smertestillende tabletter (obstipasjon forekommer ofte etter brudd i lumbalcolumna og plagene kan forsterkes av Paralgin Forte). Pasienter som ikke kan klare seg hjemme innlegges kirurgisk avdeling (kan pasienten komme til toalettet ved egen hjelp?).
Ved høyenergitraume/fall vurder innleggelse i sykehus for observasjon (kollisjoner eller fall fra høyde over 3 meter).

Inndeling

Instabile frakturer:> 50 % kompresjon av virvelhøyden, alle skader med nevrologiske utfall eller radierende smerter, ryggskader med akseavvik, multitraumatiserte pasienter, skade med kombinert fleksjons/rotasjonstraume eller kraftig traume rett bakfra.

Behandling

Innlegges nevrokirurgisk avd. UUS. Korrekt leie under transport, informer ambulansepersonell om skaden. Det kan lønne seg å være tilbakeholden med smertestillende medikamenter da avvergeholdning hos pasienten kan beskytte mot forverrelse av skaden.

Inndeling

Etter Denis (baserer seg på en inndeling av columna i tre søyler):

Fleksjons/kompresjonsfraktur

• Anterior
• Lateral
• Endeplateknusning
• Frontal fraktur

Fraktur som kun påvirker første søyle, den spongiøse corpus vertebrae trykkes sammen fortil. Stabil fraktur.

Burstfraktur

• Inkomplett
• Komplett

Den fremre og midterste søylen er trykket sammen, når bakerste søyle er intakt snakker man om inkomplett burstfraktur. Instabil fraktur.

Chance-fraktur

Frakturen går horisontalt gjennom alle tre søyler. Distraksjonskrefter, ofte kombinert med rotasjon. Typisk sikkerhetsbelteskade. Svært instabil fraktur.

Fleksjons-/distraksjonsfraktur

Kompresjon av fremre søyle og distraksjon av av midtre og bakre søyle. Må mistenkes ved økt avstand mellom processi spinosi. Instabil fraktur.

Translasjonsfraktur

Aksen for spinalkanalen er forskjøvet, dislokasjon av hovedfragmenter.
Svært instabil fraktur og ofte ledsaget av neurologiske komplikasjoner.

Viktig

Urin-stix (tas ved suspekt nyrekontusjon):

• Bortkastet hos menstruerende kvinner.
• Mikroskopisk hematuri kan sees an - observasjon på obs-posten?
• Ved makroskopisk hematuri: Innleggelse for CT.

Diagnose

Hvis negativt røntgen og ikke neurologi mobiliseres pasienten mot smertegrensen. NSAID + ytterligere smertestillende ved behov. Ev. urinstix. Oppfølging egen lege.

Diagnose

Rammer eldre kvinner eller unge menn. 3 % av alle frakturer. Skademekanisme: Høyenergitraumer, som regel multitraumer hos yngre pasienter med normal konstitusjon, eller lavenergitraumer hos eldre osteoporotiske pasienter. Ved høyenergitraume ofte annen skade: kar, nerver, urinveier, rektum eller diafragma.

Røntgen

Bekken – frontbilde med begge hofter. Det kan være vanskelig å skille skader i hofte og bekken. Røntgen av hofte suppleres alltid med røntgen av bekken.

Inndeling

Stabile brudd

• Ramusfrakturer
• Avulsjonsfrakturer svarende til muskelfester
• Alafrakturer
• Kaudale tverrfrakturer i sacrum

Ustabile brudd

• Doble ringfrakturer, unntatt ramusfrakturer
• Frakturer med dislokasjon

Behandling

Konservativ ved stabile frakturer. Kombinasjon av kortvarig sengeleie med tidlig mobilisering med krykker. Pasientens hjemmesituasjon er avgjørende for om det er behov for innleggelse i sykehus. En ramusfraktur hos eldre er smertefull i 4-6 uker.Ved større traume urin-stix ev. Hb før hjemsendelse. Ustabile frakturer innlegges for operativ vurdering. Intravenøs væske og ambulanse.

NB! Skadelegevakten har siste 2 år sett alvorlig blødning som komplikasjon til udislokerte bekkenfrakturer i rami på 4 pasienter over 80 år som stod på direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK). Pasienter med en hvilken som helst bekkenfraktur som også står på peroral antikoagulasjon som Marevan® eller DOAK (f eks Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® eller Lixiana®) skal på denne bakgrunn innlegges på sektorsykehus for et døgns observasjon med Hb-kontroll. Dette er klarert med ledelsen ved Ortopedisk avdeling, Ullevål.  

Lavenergiskader (fall fra stående høyde) hos pasienter som til vanlig er oppegående og bor hjemme, bør tilbys henvisning til bentetthetsmåling hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Diagnose

Unge voksne (vanligst 13-17 år) under idrett. Avrivning av apofyse svarende til muskelfeste. Rask vekst gir et misforhold i styrke mellom muskulatur og apofyse. Typisk anamnese: Akutt innsettende smerte under skuddtrening i fotball. Røntgen bekken gir diagnosen.

Inndeling

• Tuber ischii – hamstringmuskulatur (38 %)
• Spina iliaca anterior superior – musculus sartorius (32 %)
• Spina iliaca anterior inferior – musculus rectus femoris (18 %)

Behandling

Konservativ behandling. Avlastning med krykker til smertefrihet. Tilhelingstid 4-6 uker. Deretter opptrening med tøyninger 2-3 uker.
Operativ behandling ved dislokasjon > 20 mm.

Diagnose

Lateral skade er mye vanligere enn medial. Vekstskiven lukker seg ved 16-17 års alderen. Så lenge den er åpen er fyseolyse vanligere enn AC-luksasjon.
Klinisk diagnose med palpasjonsømhet og hevelse (blødning). Meta/diafysen løsner fra periost og er forskutt cranialt. Ligamentum deltoideum er intakt og prognosen er god. Generelt hos barn ryker benet før sener og ligamenter, spesielt vekstsonen i puberteten.

Røntgen

Røntgen er til lite hjelp (CT er bedre). Pasientens alder gir diagnosen.

Behandling

Det meste av feilstilling kan aksepteres. Noen ortopeder velger å operere når diastasen i kranial retning overstiger 20 mm.
Konservativ behandling: CC-bandasje/mitella i 2-3 uker med smertestillende etterfulgt av gradvis økende mobilisering. Kontroll ikke nødvendig.

Diagnose

Svært vanlig vanlig skade. Direkte traume mot skulder (ishocheyspiller mot vant). Hovedsakelig menn, sjelden hos barn. 80 % er i alderen 18-50 år. Leddet stabiliseres av leddkapsel, ligamentum acromioclaviculare (AC) og ligamentum coracoclaviculare (CC). AC-leddet har en menisk som kan skades og være årsak til smerteplager.

Røntgen

2 frontbilder av begge sider vinklet 15 grader ovenfra og nedenfra sentrert om AC-ledd. Tas uten belastning. Viktig for å utelukke fraktur.

Inndeling

Deles i tre (til seks) grader etter Tossy: Grad I (forstuing) 60 % av skadene. Smerter ved alle skulderbevegelser. Lokalisert ømhet og hevelse svarende til AC-ledd. Partiell skade av kapsel og lig. AC. Stabilt ledd. Røntgenfunn: Minimal breddeøkning i AC-leddet (normalt 3-8 mm). Grad II (subluksasjon) 30 % av skadene. Ruptur av kapsel og lig. AC. Partiell skade av lig. coracoclaviculare (CC). Lett økt bevegelighet kranialt/kaudalt eller anterioposteriørt. Røntgenfunn: AC-leddet er breddeforøket 10-15 mm. 25-50 % økning av CC- avstand. Grad III (luksasjon) 10 % av skadene. Endret skulderkontur, laterale claviculaende står oppad. Ruptur av lig. CC. Tangentfenomen; clavicula kan reponeres, men spretter opp når man slipper. Grad IV-VI Clavicula står fast med stor feilstilling, f.eks. inn under processus coracoideus eller opp i trapezius.

Behandling

Grad I-III behandles initialt konservativt med CC-bandasje til avlastning. Grad I er en ren forstuing: CC og belaste/bruke armen til smertegrensen. Grad II: som for grad I, men i tillegg unngå tunge løft/tungt arbeid i 6 uker etter skaden. Grad III: CC, starte opptrening etter to uker, unngå tunge løft/tungt arbeid i 12 uker. Operativ behandling vurderes ved tilleggskader. Første kontroll ca en uke etter skaden. Neste kontroll 5-6 uker etter skaden: hvis fortsatt mye smerter og plager konferer med skulderortoped/skopiseksjonen med henblikk på eventuell operasjon. Grad IV-VI opereres.

INFORMASJON

Grad I: Aktivitet som ikke gir smerte. Grad II og III: tungeløft bør unngås i henholdsvis 6 og12 uker.Skulderbelastende idrett bør ikke gjenopptas før smertene er borte og funksjonen er normalisert. Aktiv trening, som regel ved hjelp av fysioterapeut.

Kontroll

Grad I-II kun for å justere sykemeldingslengde hos pasienter med tungt arbeid. Grad III: Kontroll etter en uke med informasjon og ev. henvisning til fysioterapeut for oppstart etter 2 uker. Deretter etter 5-6 uker.

Diagnose

Sjelden skade. Direkte traume. Høyenergi (ofte sykkel). Ofte kombinert med annen skade (tenk på pneumothorax).

Røntgen

Skrå front og side. Kan bestilles ved krepitasjoner eller bruddmistanke når kraveben og skulder er frikjent.

Behandling

Corpusfrakturer (med eller uten feilstilling) og udisloserte collumfrakturer: avlastning med CC-bandasje et par uker. Disloserte collumfrakturer og brudd i cavitas glenoidale med dislokasjon (CT) bør henvises. Disloserte acromionfrakturer bør også henvises pga. faren for impingement.

Kontroll

Klinisk kontroll etter en uke. Fysioterapi. Videre opplegg etter klinisk fremgang.

Diagnose

Fraktur i metafysært område er vanlig og sees hos barn i alder 4-12 år. For barn > 12 år er en Salter-Harris type 2 det vanlige. Klassisk fractura colli chirurgicum som hos voksne sees først etter at vekstskiven har lukket seg. Ofte mindre traume. Smerte, hevelse og redusert funksjon. Tverr eller skrått forløpende fraktur med eller uten feilstilling. Merk at vekstsonen gir to linjer i frontalplan, dette mistolkes ofte som fraktur.

Akseptabel bruddstilling

Nesten alle frakturer med bruddkontakt aksepteres til konservativ behandling. Inntil 45 grader aksefeil på brudd i nærheten av vekstsonen. I diafysenært område derimot ikke mer enn 10 grader. Forkortning på 10-15 mm. aksepteres. Ved stor feilstilling henvises pasienten sykehus.

Behandling

CC-bandasje i 2-3 uker er i de fleste tilfeller tilstrekkelig.

Kontroll

Etter en uke med røntgen ved feilstilling initialt. Barnet viser vanligvis forbausende bedring ved kontroll etter en uke. Evt henvise til fysioterpeut.
 

VIKTIG

Nature is hard to beat in the healing of fractures in children.

Diagnose

Kan forekomme som isolert skade, men ses hyppigst sammen med fractura colli chirurgici humeri eller ved luksasjon. Ofte veldefinert lokal ømhet. Sterke smerter ved forsøk på abduksjon.

Behandling

Som for fractura colli chirurgici humeri, men raskere fremgang forventes. CC, smertstillende og øvelser. Etterhvert henvisning fysioterpeut. Disloserte brudd (> 5-10 mm) bør vurderes for operasjon med tanke på senere impingement. Ta røntgenkontroll på ukeskontrollen ved dislosertbrudd, eventuelt med CT ved tvil om grad av dislokasjon.

Diagnose

Sjelden skade. Kan gi aseptisk nekrose av caput humeri.

Behandling

Åpen reposisjon og osteosyntese er ofte nødvendig.

Diagnose

Ofte direkte traume mot skulder. Dette er den eneste frakturen som er vanligere hos jenter enn gutter i barnealder (fall fra hest). Det langt vanligste er et brudd av Salter-Harris type 2 med et stort metafysært fragment.

Behandling

Dette er brudd som viser stort potensiale for remodellering i tillegg til at m. deltoideus motvirker stor dislokasjon. Det er sjelden indikasjon for operativt inngrep. Klinikk som ved de metafysære frakturer. Feilstillinger inntil 30 grader aksepteres med ad latum forskyvning på ca. 2/3 benbredde. Barnet kan behandles med CC-bandasje i 3 uker.

Kontroll

Med røntgen etter en uke.

Diagnose

Proximal ruptur

Menn over 50 år på degenerativ basis ved moderat traume. Pasienten vil ofte høre et smell fra skulderleddet. Rupturen skjer alltid intraarticulært i skulderleddet. Ved fleksjon mot motstand i albuen vil det lange bicepshodet finnes distalt og mer kuleformet enn på frisk side (= «Skipper’n muskel»).

Behandling

Hos unge personer i arbeid anbefales operativ behandling, hos eldre kun opptrening. Ved partielle rupturer opptrening ved fysioterapeut.

Diagnose

Distal ruptur

Sjelden skade. Den distale bicepssenen fester seg på proximale del av radius. Ruptur hos unge eller middelaldrende menn i forbindelse med tunge løft. Pasienten vil ofte høre et smell fra albuen. Ved totalruptur finnes bicepsbuken kuleformet og beliggende mer proximalt enn på frisk side. Man finner redusert bøyekraft i albuen og redusert suppinasjon i underarmen med flektert albue. En kan differensiere mellom partiell og total ruptur ved hook-test: Undersøkerens pekefinger føres inn dorsalt for distale del av biceps som en krok. Trekk muskelen fremover; ved partiell ruptur kan en av og til kjenne intakt muskel, og testen gir smerter. Ved totalruptur er det ingen sene, viktigst er at testen i så fall er smertefri.

Behandling

Operativ ved totalruptur.

Tilknyttede koder

• S46.1 Ruptur biceps (muskel/sene)

Diagnose

Impingement syndrom er en funksjonell klinisk diagnose. Lidelser i rotator cuffen forekommer svært ofte. Musklene som danner rotatorcuffen er mm. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor. Hovedoppgaven deres er a holde caput humeri i fossa glenoidale. De fleste pasienter med kronisk impingement er over 40 år gamle og har ofte fysisk arbeid.
Etiologi og patogenese: Repetitive bevegelser, spesielt med elevert arm, fører til degenerative forandringer, mikrorupturer og inflammasjon i rotatorcuffen. Dette igjen medfører forskjellige patologiske tilstander, som bl.a. tendinitt, forkalkning, ødem eller ruptur i en av rotatorcuffens sener (oftest m. supraspinatus pga. sin lokalisasjon og dårlige blodforsyning). Sluttresultatet blir trange forhold i det subacromiale rom. Det skjer spesielt ved abduksjon av overarmen mellom 60 og 120 grader („painful arch syndrome“).
Skuldersmerter ved abduksjon. Ofte kroniske smerter spesielt ved belastning men også i ro og om natten. Ev. palpasjonsømhet subacromialt spesiell ved passiv retroversjon av armen. Impingement tester eller separate rotator cuff muskeltester positiv.
Først og fremst en klinisk diagnose.

Røntgen

Røntgen bløtdelsbilde kan avsløre ev. forkalkninger eller vise høystand av caput humeri.

Behandling

I akuttfasen avlastning med CC-bandasje eller fatle i en ukes tid. Unngå å abdusere armen over 45 grader.

Perorale analgetika: NSAID preparater, f. eks. Voltaren 50 mg x 2-3 tbl. sammen med mat i 5-10 dager (obs. kontraindikasjoner som f. eks. peptisk ulcus, gastritt, astma brochiale).

Perorale steroider: Ved en kraftig inflammasjon kan det være nødvendig med en kort peroral steroidkur. Vanlig dosering er 30-40 mg prednisolonekvivalent i en ukes tid, etterfulgt av gradvis nedtrapping med 5 mg per dag. Tablettene skal tas om morgenen (kontraindikasjoner som f.eks. diabetes mellitus må utelukkes).

Steroidinjeksjoner: Indikasjon er akutte inflammasjoner. Omstridt behandling pga. komplikasjoner som infeksjon, fettvevsnekrose, muskelseneruptur, brusk- eller nerveskade.
Steroider kan blandes med lokalanestetika som gir øyeblikkelig smerte- lindring. F.eks. 1 ml Celestone Chondrose (6 mg) med 4 ml Xylocain 1 % (kontraindikasjoner som f.eks. diabetes mellitus må utelukkes først eller insulindosen må økes i opptil en uke etter injeksjonen).
Ved subacromial injeksjon palperer man bakre hjørnet av acromion. Man markerer forkanten av acromioclavikularleddet med pekefingeren og setter kanylen inn ca. 2 cm under bakre hjørne av acromion med stikkrettning mot pekefingeren. Unngå aktiv bruk den første uken etter injeksjon – fare for seneruptur. Steroideffekten kan først forventes etter noen dager. Ofte må injeksjonen repeteres etter en uke for å få et godt resultat. Be pasienten kontakte egen lege for oppfølging.

Diagnose

Inndeles i T-, Y- og isolerte condylfrakturer.

Behandling

Opereres ved feilstilling. Udisloserte frakturer gipses i 4 uker.

Kontroll

Kontroll med røntgen etter en uke.

Diagnose

Vanligst i førskolealder etter fall (20 % av frakturer i distale humerus). Diagnosen er vanskelig å stille etter røntgenundersøkelse fordi laterale humerusepikondyl først ossifiserer ved 10-12 års alder. Frakturen er en Salter-Harris type IV. Eneste røntgenfunn er ofte kun en tynn horisontal fraktur i metafysen.

Behandling

Fraktur med dislokasjon < 2 mm behandles konservativt. Dorsal gipslaske (til knokene) med albuen i 90 grader og underarmen i nøytral rotasjon. Fraktur med dislokasjon > 2 mm vurderes for operativ behandling. Ved tvil om dislokasjon MR eller ultralyd.

Kontroll

Røntgenkontroll uten gips etter en uke, deretter sirkulær gips i ytterligere 2 uker.

Diagnose

Fall på strak/suppinert arm. Vanlig fraktur hos voksne. Ofte lite klinikk. En klassisk sykehistorie: Fall på sykkel, lite smerte med en gang, til lege neste dag pga. økende smerte og redusert funksjon. Grensen mellom caput og collum går der knokkelen begynner å smalne av. Caputfrakturer er hyppigst hos voksne, collumfracturer sees oftest hos barn.
Collumfraktur eller epifyselyse er ofte kombinert med andre frakturer (mediale epikondyl i humerus eller olecranon). Fraktur av caput radii forekommer bare hos voksne.

Røntgen

Albue - front utlagt og side + pronasjonsbilde. En fissur i caput eller collum er ofte vanskelig å se på røntgenbilde. Positivt fettputetegn er tegn på fraktur med blødning. Et rett sidebilde er en forutsetning for å vurdere om det er blod i leddet. Ved haemarthros vil man se et løftet seil på volarsiden (vanligst) og dorsalsiden av humerus i leddet. Dette skyldes at fettputen presses opp av blodet.

Behandling

De aller fleste frakturer skal behandles konservativt. Fallskade som beskrevet og væske i leddet behandles som fraktur. Ved fraktur med dislokasjon av caput radii bør operativ behandling vurderes hvis det er mekanisk hindret bevegelse i albuen. Et lite dislosert fragment kan fjernes. Et fragment som inkluderer mer enn 1/3 av leddflaten vurderes for fiksasjon. Collumfraktur med over 30 graders feilstilling eller 1/3 benbreddes dislokasjon bør vurderes operativt behandlet.

Konservativ behandling

CC-bandasje i 1-2 uker. Opptrening så snart smertene tillater. Kun aktive øvelser, passiv tøyning gir bare stivhet i leddet. Ved blødning og redusert funksjon er det gunstig å tappe leddet. Under aseptiske forhold innstikk mellom olecranon og lat. humeruscondyl der man kjenner fluktuasjon. Sett en kvaddel anestesi og tapp med grønn kanyle. Blodmengde vanligvis 6-8 ml. Umiddelbart mindre smerte og bedret funksjon.
Indikasjon for lukket reposisjon og pinnefiksasjon: Vinkelfeilstilling > 40 grader eller ad latus feilstilling > 3 mm. Ved mindre feilstilling er behandling avlastning med CC-bandasje, og aktivitet etter smerte. Opptrening skal gi tilnærmet normal funksjon etter 3-4 uker.

Kontroll

Alle pasienter, også de med klinisk fraktur og negativt røntgen, skal til kontroll av funksjon etter 7-10 dager. Fysioterapi er vanligvis ikke indisert, men pasienten kan få med infoskriv om øvelser. Ved langsom fremgang etter 2-3 mnd. hos voksne kan pasienten henvises til seksjon for hånd- og albuerehabilitering.  
Kontroll med røntgen etter en uke ved feilstilling.

Viktig

Informer pasienten om at opptrening selv ved fissurer tar lang tid.

Ved DRUJ-dislokasjon samtidig med fraktur i caput radii er betegnelsen en Essex-lopresti skade. Som regel betyr dette ruptur av membrana interossea antebrachii. En Essex-lopresti skade er sjelden og krever kirurgisk intervensjon med forutgående høy gipslaske.

Seksjon for ortopedisk rehabilitering ved Oslo universitetssykehus har utarbeidet den kunnskapsbaserte fagprosedyren:  «Albuebrudd- fysioterapi etter brudd i albue». Den er  publisert som nivå1- prosedyre og på Helsebiblioteket.no.

Albuebrudd omfatter i denne prosedyren brudd i distale humerus (condylfrakturer), caput/collum radii og proximale ulna (olecranon, processus coronoideus) og eventuelle ledsagende ligamentskader. NB: Henvisning til fysioterapi av konservativt behandlede caput-/collum radiifrakturer og albueluksasjoner er vanligvis ikke nødvendig.

Fagprosedyren er utarbeidet som verktøy for fysioterapeuter i primær -og spesialisthelsetjenester samt for pasienter og pårørende. Dette er en kunnskapsbasert fagprosedyre med tilhørende pasientinformasjon, og målet var å kvalitetssikre at behandling og informasjon bygger på den beste tilgjengelige kunnskapen.

Lenke til øvelser med illustrasjoner og video for aktiv bevegelse av albue i alle plan, sirkulasjon og drenasje i albue/hånd og tøyning av albue: 
Øvelser med bilder og video 

Lenke til prosedyren i e-håndbok:
Albuebrudd - fysioterapi etter brudd i albuen

Diagnose

Oppstår ved drag i armen i lengderetning (ofte beskjedent traume).
Man tror årsaken er en subluksasjon av caput radii pga. skade på ligamentum annulare eller et unormalt (konisk) radiushode. Hyppig tilstand som utgjør ca. 30 % av alle albueskader hos barn og ca. 6 % av alle overekstremitetsskader.
Gjennomsnittsalder 2-3 år, men mulig fra nyfødtalder til rundt 7 års alder (etter 5 år oftest residiv).
Vanligst hos jenter (60 %). Vanligst i venstre arm (60 %).
Symptomer er functio laesa og smerter ved bevegelse. Anamnesen (drag i longitudinal retning etterfulgt av smerte) og pasientens alder skal gi mistanke om diagnosen. Forsøk på bevegelse av armen fører til smerte og gråt.

Husk

Armen henger ofte slapt langs siden ved undersøkelse.

Anamnesen vil ofte være ufullstendig – bare hos ca. halvparten får man sikker anamnese på drag i armen.
Alternative diagnoser som må utelukkes før reponering (kle alltid av pasienten på overkroppen):

• brudd i clavicula (kan palperes)
• brudd i albuen (nesten alltid synlig hevelse)
• brudd i håndledd/underarm (ofte beskjedne funn ved klinisk undersøkelse, men pasienten holder nesten alltid armen flektert i albuen godt støttet av motsatt arm).

Røntgen

Røntgen av albuen er normalt – ikke blod i leddet.
Ved tvil om diagnosen ta røntgen av underarm/håndledd.

Behandling

Barnet sitter på fanget til mor eller far. Hold med en hånd barnets arm i ekstendert og suppinert stilling med andre hånds tommel over cap. radii. Hyperflekter armen i albuen og proner underarmen. Ved slutten av pronasjonsbevegelsen vil man kjenne et klikk over cap. radii som tegn på riktig diagnose og vellykket behandling. Send barn med foreldre ut på venterommet i fem minutter slik at man får en bekreftelse på at funksjonen er normalisert.

Kontroll

Dersom reponeringsforsøket er mislykket kan diagnosen være feil. Be pasienten kontakte lege igjen etter 1-2 dager ved manglende bedring. Trøsten får være at tilstanden i de aller fleste tilfeller vil autureponere. Det er beskrevet kun få tilfeller av blodig reposisjon i faglitteraturen.

INFORMASJON

Residivraten beskrevet som 5-30 %. Det er viktig å informere mor og far om dette og gi tips om forholdsregler og egenbehandling. Varig sequele etter ”pulled elbow” er ikke kjent og tilstanden gir seg alltid når barn når skolepliktig alder.

Diagnose

Isolerte skaftfrakturer forekommer ved direkte traume mot underarmen. Det vanligste er brudd i ulna = “nightstick fracture” (politikølle). Radius er beskyttet av muskulatur og mindre utsatt for skade.

Røntgen

En klinisk og røntgenologisk undersøkelse av albue og håndleddet hører med for å utelukke ledsagende luksasjons i radioulnarleddene (se Monteggia og Galeazzi).

Behandling

Isolert radius fraktur.

Kan behandles konservativt ved liten feilstilling, høy gips i 4-6 uker, deretter støtteskinne (med håndledd). Kontroll med røntgen etter en og to uker. Ved feilstilling operativ behandling.

Isolert ulnafraktur.

Har tradisjonelt blitt behandlet operativt eller med høy gips i 10-12 uker. En betydelig komplikasjonsfrekvens (pseudarthrose, infeksjon, kar/nerveskade og refraktur) har gjort at man i dag anbefaler konservativ behandling med funksjonell ortose (etter Sarmiento) for frakturer med liten feilstilling. Dette må vurderes individuelt, generelt kan man akseptere større ad latum dislokasjon enn akseknekk. Pasienten skal ha en vanlig radius gips i to uker til hevelsen har gått tilbake. Deretter tilpasses en kort ortose med borrelåser på underarmen (fri bevegelse i håndledd og albue). Ortosen skal stabilisere underarmen og må etterstrammes av pasienten. Så snart smertene tillater kan pasienten begynne rotasjonsøvelser. Langsom tilheling krever lang behandlingstid. Behandlingen avsluttes først når det er uømt over bruddstedet samt synlig callus på røntgen- bilde (vanligvis etter 10-12 uker). Pasienten må informeres om faren for refraktur, vi anbefaller bruk av ortose ved aktivitet i ytterligere 1-2 mnd.
Vær oppmerksom på at Monteggia fraktur kan være vanskelig å avdekke på røntgen initialt. Vurder å ta røntgen albue etter noen uker. 

Viktig

Ortosebehandling av ulna skaftfraktur gir gode resultater og få komplikasjoner hvis pasienten er tålmodig.

Abraham Colles, beskrevet i 1814

Diagnose

Fall på ulnarsiden av lett dorsalflektert håndledd. Vanligste brudd hos eldre. Klassisk radial og dorsal feilstilling beskrevet som: svanehals - bajonett - gaffel. Definisjonen er en tverrfraktur i radius mindre enn 3 cm fra radius sin distale leddflate. Fraktur av processus styloideus ulnae i 50 % av tilfellene. En fraktur i distale radius er ofte kombinert med ligamentskade i håndledd/håndrot. Det er viktig å vurdere primærrøntgen m.h.t. en schafolunær (SL)-dissosiasjon (se håndrot) eller en DRUJ-skade (se eget avsnitt). Kombinasjon med fraktur i os schafoid kan forekomme, spesielt hos yngre pasienter.

UNDERSØKELSE FØR RØNTGEN

Sensibilitet, sirkulasjon og motorisk funksjon distalt (obs. skade av n. medianus). Hudperforasjon (oftest volart) – ved åpen fraktur vil det være en jevn blodstrøm fra hudlesjonen. Spør om tidligere brudd samme sted. Fjern alle ringer på skadet hånd.

Røntgen

Håndledd - front og sideprojeksjon. I sideprojeksjon skal corticalis på ulna projiseres innenfor cortikalis på radius dorsalt og volart (viktig for vurdering primært og ved senere kontroller). VURDERING AV RØNTGENBILDER Følgende fire punkter skal føres inn i journalen hos alle pasienter med radiusfraktur:

• Forkortning. Normalt er radius ca. 1 mm lengre enn ulna i nivå med os lunatum.
• Volar-ledd-diafysevinkel (VLDV). Beskrives som leddflatens volare vinkel i forhold til en akse gjennom radius. Normalverdi 80 grader.
• Radial inklinasjon (RIV). Normalt 25 grader i frontprojeksjon.
• Intraartikulære bruddlinjer. Radioulnart eller radiocarpalt.

Sammenligningsbilde av frisk side er en god hjelp når røntgenbildene skal vurderes.

Inndeling

ETTER AO: A-fraktur = ekstraartikulær. B-fraktur = delvis intraartikulær. C-fraktur = fullstendig intraartikulær. Volar og dorsal Bartons fraktur er B-fraktur som affiserer henholdsvis volare og dorsale leddleppe. Sjåfør-fraktur er B-fraktur som affiserer styloid radii.

Behandling

Se også Norsk ortopedisk forenings behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne: https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html

Det skal foretas en individuell vurdering av pasienten før behandling. Faktorer som pasientens alder og funksjonsnivå (annen sykdom), skadens alder og ev. tidligere skade vektlegges.

• Fraktur uten dislokasjon (fissurer). Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll kun ved gipsfjerning. Gipstid 4 uker.
• Fraktur med minimal dislokasjon. Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll med røntgen etter 10 dager. Gipstid 4 uker.
• Lukket fraktur med feilstilling. Reposisjon og gips i lokalanestesi. Kalkgips. Gipstid fem uker. Henvisning for fiksasjon ved stor feilstilling eller intrartikulær fraktur. Alle disloserte frakturer skal reponeres og gipses før henvisning. Klipp opp gipsen volart (hos pasienter som likevel skal opereres er minst mulig hevelse viktigere enn eksakt bruddstilling).
• Ved knusnings- og/eller komplisert (åpen) fraktur innlegges pasienten uten forutgående reposisjon.

Generelt kan man si at det ikke tillates feilstilling hos pasienter under 50 år. En forkortning på 4-5 mm før reponering bør, uavhengig av pasientens alder, alltid vurderes m.h.t. primær pinning. Hos eldre pasienter kan man akseptere noen grad av feilstilling:

• Leddiafysevinkel inntil 100-110 grader
• Redusert radial inklinasjon
• Forkortning 3-4 mm.
• Step i leddflaten inntil 2 mm.

De fleste eldre pasienter får bra funksjon selv med en røntgenologisk feilstilling som beskrevet. Generelt: Hos eldre synes forkortning av radius å gi større plager enn en moderat artikulær inkongruens og/eller lett dorsal vinkling av leddflaten.

Volar vinkelstabil plate

Åpen reponering og fiksasjon med volar vinkelstabil plate er i dag den vanligste operasjonsmetoden for distale radiusfrakturer.

Pinning

Pinning av en fersk radiusfraktur er en enkel prosedyre med få komplikasjoner. Generelt kan man si at en dislosert radiusfraktur reponert til anatomisk stilling fortjener å bli pinnet, mens en dislosert fraktur hvor man ikke har oppnådd gode anatomiske forhold trenger å bli det.

Ekstern fiksasjon

Knusningsfrakturer med betydelig forkortning hos yngre pasienter behandles ofte med ekstern fiksasjon (Hoffmann) med eller uten pinner i tillegg. Ekstern fiksasjon hos eldre er mer omdiskutert. Pasienter med betydelig osteoporose får sjelden bedret frakturstilling og har en økt risiko for komplikasjoner (spesielt refleksdystrofi). I tillegg er behandlingen svært ubehagelig.

Anestesi

10 ml Xylocain 20 mg/ml (maks dose!) uten adrenalin i bruddspalten. Bruk grønn kanyle. Innstikk over radius fra dorsalsiden, som regel ca. 2 cm proximalt for styloideus ulnae (se røntgenbildet). En vanlig feil er innstikk for langt distalt på håndleddet! Kun fri tilbakestrøm av blod i sprøyten er tegn på riktig nivå. Ved mer enn et døgn gammel skade uten bruddhematom vil infiltrasjonsanestesi langs periost i de fleste tilfeller gi akseptabel smertelindring. Vent minst 20 minutter før reponering. Spør om allergi (svært sjelden). Anestesi som beskrevet gir i regelen god effekt hos eldre. Hos yngre eller anspente pasienter kan man supplere med Diazepam 5-10 mg i.v. (legg inn venflon) for å oppnå muskelavslapning.

Reponering

Manuelt strekk i lengderetningen med grep rundt tommel og 2-3. finger i minst 5 minutter før reponering. I de fleste tilfeller gir dette alene god stilling på frakturen. Frakturen løsnes deretter ved lett dorsalfleksjon, før hånden trekkes volart-ulnart med samtidig press på distale fragment fra dorsalsiden. Hos eldre, osteoporotiske pasienter eller hos pasienter med dårlig hud (kortison) skal man unngå stort kraftbruk ved reponering. Det er ellers fare for fraktur i ulna eller hudperforasjon på dorsalsiden. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat etter reponering henvis til operativ vurdering eller foreta rereponering mens anestesien sitter.

Gips

Alltid kalkgips på reponerte frakturer. God polstring (softban hele veien). Profil volart. Sirkulær gips med trepunkts fiksasjon. Gipsestilling:

• Ulnardeviasjon ca. 15 grader
• Volardeviasjon ca. 5 grader
• Lett pronasjon

Unngå press på metacarper (hulhånd). Tommelen skal være fri. MCP-leddene skal være frie – gips til distale bøyefure i vola. God fingerfunksjon etter gipsing er en forutsetning for et godt resultat. Gipsen skal klippes opp volart:

• ved stor hevelse før reponering (ofte ved gamle skader)
• ved rereposisjon (større bløtdelstraume)
• ved bindevevssykdom eller pasient med tidligere trang gips etter skade
• hos pasient som ikke er i stand til å følge treningsinstruksjon (sykehjem)
• ved henvising til operativ fiksasjon

Når gipsen klippes opp volart skal profilen fjernes, gipsåpningen sprikes med tang (ca. 5 mm) og åpningen fylles med foring før innelukking med sirkulær bandasje.

INFORMASJON

Alle pasienter får med eget skriv om egentrening + rød lapp om faresignaler ved for trang gips. Det er viktig at pasienten raskest mulig kommer i gang med øvelser: Albuen i bordet og ekstensjon og fleksjon av fingrene (kraftfulle bevegelser, ikke puslete vinking ad modum kongehuset!). Etter hvert inkluderes også albue og skulder i øvelsesprogrammet. Armen skal holdes høyt og avlastes med CC-bandasje/fatle de første dagene. Unngå tunge tak men bruk gjerne hånden til alt som ikke gir smerte.

Kontroll

Frakturer med dislokasjon som er reponert skal alle til funksjonskontroll 24 timer etter skade. Ved trang gips på kontroll skal gipsen klippes opp volart, åpningen sprikes og fores med vatt før det legges på et sirkulært bind. Pasienten skal ikke sendes hjem før man ser at smertene avtar og fingerfunksjonen gjenvinnes. Alle pasienter med gipsproblemer skal vurderes av lege eller gipstekniker og vurderingen skal journalføres. Pasienter med reponerte radiusfrakturer deles i 3 grupper:

1. USTABILE BRUDD (se https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html)
   1. Pasienten henvises til operativ vurdering primært. Vanligste operasjonsteknikk er ORIF med volar plate. Disse kommer til kontroll etter to uker for suturfjerning hos oss og etter 6 uker hos operatør.
   2. Pasienten er vurdert til konservativ behandling, men kontrolleres med henblikk på glidning. Kontroll etter 5-7 dager med røntgen. Forverret bruddstilling tilsier operativ vurdering (konferer med supervisjonslege ved tvil). Ved lett glidning men innenfor akseptabel stilling, ny kontroll ved 2 og eventuelt 3 uker.
   3. Pasienter der en redislokasjon nesten uansett ikke vil medføre operativ behandling, kan settes opp til 10 dagers kontroll.
2. STABILE BRUDD (se https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html)
   1. Bruddet er vurdert som stabilt. Kontroll etter 10 dager med røntgen (informasjonskontroll). 

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Vurdering ved gipsfjerning

Ved gipsfjerning etter fem uker tas røntgen kun på indikasjon (mistanke om glidning/dokumentasjon). Utvisket bruddlinje kan ikke forventes. Hevelse og stivhet med redusert bevegelse i alle plan er vanlig. De første 14 dagene uten gips er normalt mye verre enn de siste 14 dagene med. Råd til pasienten: unngå vridning (kluter) og tunge løft første 2 uker. Smerte (spesielt om natten) de siste ukene med gips er uvanlig og skal gi mistanke om utvikling av refleksdystrofi (se eget avsnitt). De fleste pasienter bør settes opp til en etterkontroll 1-2 uker etter gipsfjerning. Man kan da vurdere behov for henvisning til fysioterapeut og ev. videre sykmelding. Alternativt skal det journalføres at pasienten tar ny kontakt ved forverrelse eller manglende bedring. Fysikalsk behandling etter håndleddsbrudd har liten betydning for endelig funksjon. Mange pasienter, spesielt eldre, kan likevel ha god nytte av en slik oppfølging.

VIKTIG

Alle pasienter skal så tidlig som mulig i behandlingsforløpet informeres om skadens art og risiko for permanente plager. En synlig skjevhet i håndleddet etter fraktur med dislokasjon er regelen og ikke unntaket, stivhet og redusert kraft i håndleddet vil hos de fleste vedvare i 6-12 månder etter skade. Smerter på ulnarsiden er vanlig, og det tar ofte minst ett år før dette blir bra.

Komplikasjoner

1. Nerveskade:
   • N. medianus – canalis carpi (ofte spontan bedring etter oppklipping av gips).
   • N. radialis – hevelse rundt tommel kan gi kompresjon og utfall av n. radialis superficialis (klipp opp gipsen rundt tommel).
   • N. ulnaris – Guyons kanal (sjelden).
2. Arterieskade er sjelden.
3. Muskellosjesyndrom – Volkmanns ischemiske kontraktur. Trang sirkulær gips utløsende?
4. Funn: Hevelse og smerte i fingrene i løpet av første 1-2 døgn etter skade, manglende fingerekstensjon og redusert sensibilitet distalt. Svært alvorlig komplikasjon.
5. Seneskade: Ruptur av ekstensor pollicis longus. Nesten alltid ved ikke reponerte frakturer på degenerativ basis. Under gipsperioden eller 1-2 uker etter gipsfjerning. Behandling: Operasjon med rekonstruksjon av senen etter åtte uker.
6. Refleksdystrofi: Se eget avsnitt.

Diagnose

Fremre og bakre Barton og Chauffeur frakturer er alle ustabile og vil ofte redislosere selv etter reponering til god stilling.

Behandling

Ved alle tre frakturtyper med feilstilling skal operativ behandling vurderes.

Diagnose

50 % av alle underarmsbrudd hos barn er lokalisert til distale 1/6 av radius og ulna. Grunnet kontinuerlig remodellering av barnets metafyse er dette området spesielt utsatt for brudd. En tynn cortex disponerer for barnefrakturer av typen torus og greenstick. 75 % av alle brudd er lokalisert til metafysen, og er vanligst i 10-14 års alderen da metafysen gjennomgår de største forandringene. 70 % er gutter og det er tilnærmet lik fordeling mellom høyre og venstre side.

Inndeling

Bruddtypene kan deles inn etter flere kriterier. Vi har valgt en inndeling basert på biomekaniske kriterier avhengig av retning og kraftens størrelse som appliseres.

Torus (Buckle) fraktur

Diagnose

Er latin og betyr protuberance som på engelsk oversettes med buckle. Dette er brudd som oppstår ved aksial kompresjon og resulterer i « buckling» eller «folding» av metafysens cortex. En nnen type torus fraktur har vi valgt å kalle konturfraktur hvor det kun foreligger en bøyning av metafysen (sammenlign med frisk side!) som resultat av økende tensjonskrefter kombinert med aksial kompresjon. Funn: Functio laesa. Palpasjonsømhet svarende til distale del av underarmen. Ofte positivt pronator quadratus fettputetegn. Klinisk undersøkelse er viktigere enn røntgenfunn. Behandles som brudd selv med negativt røntgen.

Behandling

Softcast med scotchcast laske. Immobiliseres i 2-3 uker.

Kontroll

Ikke nødvendig med røntgen kontroll. Kontroll ved avgipsing. Ved usikker diagnose (Greenstick?), kontroll etter en uke og nytt røntgen.

Greenstick fraktur

Diagnose

Krever større krefter enn ved torusfrakturer. Ved greenstickfrakturer er volare eller dorsale cortex intakt, men begge cortex er som regel involvert (=synlig feilstilling). Ved torus foreligger det vanligvis kun affeksjon av enten volar eller dorsal cortex. Avhengig av de tilstøtende kreftene deles greenstickfrakturene inn i to typer: Tensjonsgreenstick, Kompresjonsgreenstick. Greenstick frakturene regnes for å være ustabile. De kan foreligge med eller uten feilstilling. Funn: Functio laesa. Palpasjonsømhet. Synlig feilstilling. Forøvrig de klassiske frakturtegn.

Behandling

Alle frakturer med ytre feilstilling skal reponeres. Det er viktig å merke seg at greenstickfrakturene ofte har vært betydelig dislosert i skadeøyeblikket. Elastisiteten i den intakte corticalis retter opp stillingen umiddelbart etter skaden. Denne initiale feilstillingen kommer ofte tilbake i forløpet. Erfaringsmessig kan inntil 20 grader dorsal feilstilling aksepteres. Korreksjon av feilstilling er størst i nærheten av vekstskiven, og potensialet er størst de første 6 måneder etter skade. Ad latum feilstilling viser større evne til remodellering. En greenstickfraktur med en intakt corticalis vil tilhele med callus på bare en side. Dette er bakgrunnen for at risikoen for refraktur er relativt høy (5 % ?).

Viktig

Under reponering bør færrest mulig være tilstede. Tilstreb en rolig atmosfære som oser av rutine ved denne type skade. Gipstekniker har et spesielt ansvar før, under og etter reponering. Anestesi settes i bruddhematomet (bruk gjennomlysning ved behov). Suppler med Diazepam rektalt. Reposisjon etter 20 minutter (bruk gjennomlysning ved behov). Et hørbart ”knekk” under reponering tilsier at den inkomplette fraktur er gjort komplett. Dette gir bedre tilheling. Bruk alltid kalkgips. Høy gips hos de yngste (under 3 år) og når frakturen er mer enn 3 cm fra epifysen. Kontroll etter 24 timer er ikke nødvendig hvis det er gitt god informasjon under behandling primært (mor eller far er som regel med). Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker. Total gipsetid 4 uker. Tilpasning av støtteskinne med borrelåser for bruk døgnet rundt i 2 uker, deretter ved risikoaktivtet i ytterligere 3-4 uker (avhenger av pasientens alder og aktivitetsnivå). Skaftfrakturer og antebracchii-frakturer omtales i eget avsnitt.

Distal metafysær fraktur

Diagnose

Dorsal feilstilling, det distale fragmentet kan ha “hoppet av” slik at det er manglende bruddkontakt og forkortning.

Behandling

Reponeres etter hematomanestesi (+/- stesolid rektalt.) Viktig med godt drag i lengderetningen før reponeringen. Distale fragment løftes dorsalt før det hektes på proximale fragment og presses ned. Hvis frakturen er mer enn 3 cm fra epifysen høy gips i 4-6 uker - avhengig av barnets alder.

Kontroll

Dette er, spesielt når dorsal cortex på det proximale fragment er knust, en svært ustabil frakturtype slik at det er viktig med røtgenkontroll etter 1 og 2 uker.

Bowing fraktur

Diagnose

En plastisk deformering av diafysen uten at det synes noe frakturlinje på røntgen. Forekommer hos barn under10 år. Deformeringen kan sees på begge underarmsbena samtidig eller på det ene med en synlig fraktur på det andre. Sammenligningsbilder av frisk side er nyttig ved tvil.

Behandling

Det krever mye kraft for å rette ut feilstillingen og er reponering nødvendig bør det gjøres i narkose på sykehus. Feilstillingen fester seg raskt og bør rettes opp innen 24 timer.

Distal epifysiolyse fraktur

Diagnose

Fall mot dorsal flektert håndledd hos barn kan gi epifysiolysefracturer i distale radius. De aller fleste fracturene er av type Salter-Harris I eller II.

Behandling

Type I

Udislosert epifysiolyse fraktur. Palpasjonsømhet svarende til distale radius. Ingen synlig feilstilling og negativt røntgen. Anses som stabil og gipses i 2-3 uker. Trenger ingen kontroll og gipsen kan fjernes hjemme.

Type II

Det er ofte synlig feilstilling som ved Collesfraktur (gaffelfeilstilling). Reponeres ved ytre feilstilling. Lokalanestesi i bruddhematomet. Reponeres med løsning i dorsal retning før fragmentet klemmes på plass med samtidig drag i lengderetningen. Ofte oppnås ikke helt anatomisk stilling, men her er det stort potensiale for remodellering (50 % bruddkontakt aksepteres). Gjentatt reponering er uansett uheldig med tanke på skade av vekstsonen. Epifysiolysefrakturer tilheler hurtig. Røntgenkontrollen bør derfor utføres i løpet av de første 5-6 dagene, etter dette har det ingen hensikt. Gipses i 3-4 uker.

Type III og IV

Sjeldne skader. Sees som regel etter større traumer (fall fra høyde). Risiko for vekstforstyrrelser. Ved diastase eller step i leddflaten bør disse skadene behandles operativt.

Diagnose

Oftest fall på ekstendert hånd, evt direkte traume under ballspill. Hyppigst hos yngre menn, sjeldent hos voksne >65 år, og svært sjeldent hos barn <10 år. Ofte moderat traume, sjelden hevelse eller andre ytre tegn til fraktur. Relativt lite smerter akutt, og mange pasienter opplever skaden som en forstuvning, og oppsøker derfor lege forsinket.

Viktig

 Fraktur gjennom midtre del av knokkelen er vanligst. Obs. kombinerte skader (annen fraktur eller luksasjon).

Undersøkelse

1. trykkømhet i fossa tabatiere med ulnardeviert håndledd (sammenlign med frisk)
2. trykkømhet over tuberculum skafoideum
3. smerter ved aksialt press av 1.mc mot trapezium (stukningsømhet)

Dersom en klinisk ikke kan utelukke fraktur, skal det gjøres røntgen håndrot, og pasienten gipsbehandles selv med negativt røntgen. Ny klinisk vurdering etter 1-2 uker, og ved fortsatt funn hvor en ikke kan utelukke fraktur, gjøres det CT håndrot/skafoid

Røntgen

Håndrot – front og side, skråprojeksjon og omvendt front (med forstørrelse). En nøye klinisk undersøkelse er viktig for å skille skade i håndledd og håndrot. Røntgen håndrot er i utgangspunktet kun aktuelt når pasienten er i aldersgruppen 10 – 65 år. Merk at gjennomlysning med stor forstørrelse kan vise fraktur ved negativ røntgen håndrot. Håndleddet i pronasjon med ulnardeviasjon gir best fremstilling av schafoid.

Inndeling

Det finnes flere måter å klassifisere ulike frakturer, alle med usikker klinisk betydning.
Grovt sett kan frakturene deles i 3 typer:

1. distale/tuberkel
2. corpus
3. proksimale pol

Behandling udislokerte frakturer

1. Distale/tuberkel  frakturer: gips i 4-6 (involvering av STT-ledd) uker. 
2. Corpus frakturer: gips i 6 uker, tilheling vurderes med CT med krav om minst 50% overbroing på alle serier. Ved ikke tilfredsstillende tilheling, fortsatt gipsbehandling med CT kontroll hver 4.uke, men maksimalt 14 uker total gipsetid. Dersom det i forløpet er tegn til non union (økt beinresorpsjon, begynnende sklerosering eller cyster) skal operativ behandling vurderes uten forsinkelse.  
3. Proksimal pol frakturer: operativ behandling.

Gips

Sirkulær underarmsgips i nøytralstilling med immobilisering av tommelens grunnledd. Ved mye hevelse bør pasienten skifte gips etter 7-10 dager. Det er stor risiko for avaskulær nekrose hvis proximale fragment utgjør mindre enn 1/3 av knokkelens lengde.

Vurderes for primær operativ behandling:

• Frakturer med dislokasjon  >1mm, eller vinkelfeilstilling (sees best i side-/sagittalplan).
• Samtidig distal radius fraktur eller annen håndrotsskade.
• Proksimal pol frakturer («sone 3»).
• Forsinket diagnose ( >2 uker?)

Kontroll

Tuberkelfrakturer settes opp til g- og klinisk kontroll etter 4 uker .

Ved negativt røntgenbilde og klinisk mistanke legges skafoidgips i 7-10dager dager. Klinisk undersøkelse og CT uten gips ved kontroll dersom fortsatt klinikk.

Diagnose

Luksasjoner/instabilitet er sannsynligvis en langt hyppigere skade enn tidligere antatt. Det er viktig med tidlig behandling for å unngå arthrose- utvikling (spesielt hos yngre).
Det er 8 ben i håndroten. Os pisiforme ansees av mange kun som et sesamoidben. De øvrige 7 knoklene ligger i to rekker. I den proximale rekken finner man scaphoideum, lunatum og triquetrum, i den distale rekken ligger trapezium, trapezoid,capitatum og hamatum
Skulle Leger Trenge Penger Trofaste Tanter Kapital Har.
Scaphoid skaper en forbindelse mellom de to radene og har en viktig stabiliserende rolle. Håndroten støttes av et komplisert leddbåndnettverk, hvor de viktigste av disse ligger volart.
OBS: Ved frakturer i prosessus styloideus radii og scaphoid frakturer er det hyppigere håndrotsskader, henholdsvis luksasjoner/instabiliteter og båndskader.

Anamnese

Hyperekstensjonstraume: Fall på utstrakt hånd eller målvakt i fotball/håndball med hardt skudd mot hånden. Pasienten klager over smerter i håndledd/håndrot. Ved carpal instabilitet kan symptomene være moderate. Det er ømhet, ofte knepping i håndroten og låsningsfornemmelse. Ved luksasjon er det uttalt smerte, hevelse og redusert funksjon.

Klinisk undersøkelse

Palper håndroten. Hvor er ømheten lokalisert? Dette relateres til underliggende strukturer. Undersøk ellers bevegeligheten, er det knepping i håndroten?
OBS: Nervus medianus kommer ofte i klem ved disse skadene og må alltid undersøkes nøye. Finner man utfall må pasienten opereres raskt.

Røntgen

Ved legevakten inngår 4 bilder (front, omvendt front, side og skrå) i den vanlige undersøkelsen av håndroten. I enkelte tilfeller kan en ekstra projeksjon hjelpe. Et røntgenbilde med suppinert underarm og knyttet hånd er spesielt egnet til å avsløre volare ligamentskader, særlig av båndforbindelsen mellom scaphoid og lunatum (SL-skade).

Ved vurdering av alle håndrotsbilder bør man være oppmerksom på:

• Tre jevne buer langs håndrotsknoklene.
• Parallelle leddflater.
• Lik avstand mellom knoklene
• Normale konturer av knoklene. Spesielt lunatum bør undersøkes nøye. Normalt har lunatum en trapezoidal form på frontbildet, mens den inntar en mer trekantaktig form ved rotasjon. Ligger lunatum på plass i radiocarpal leddet?
• Vinkler i sideplan (vanskelig vurdering og mindre viktig).

De to viktigste skadene å knipe:

• Perilunær dislokasjon. Båndforbindelsene rundt lunatum ryker i et forutsigbart mønster avhengig av kreftene involvert i skadeøyeblikket.

Det scapholunære ligamentet ryker først og gir en økt avstand mellom scaphoid og lunatum på frontbildet. Deretter ryker forbindelsene til capitatum og triquetrum. Det siste fjerde stadiet er at lunatum lukserer volart og kan bli liggende i canalis carpi.

• Transscaphoid perilunær dislokasjon. Dette er egentlig den samme skaden, men med brudd og dislokasjon i scaphoid og intakt båndforbindelse mellom scaphoid og lunatum.

Andre relevante undersøkelser:
CT og MR har hittil hatt begrenset verdi, men vil nok benyttes mer i fremtiden.
Artroskopi gir den beste oversikten over disse skadene.

Behandling

Ved akutte skader reposisjon, ligamentsutur og pinning (bør gjøres innen 4 uker). Ved kroniske skader kan det være aktuelt med ligamentrekonstruksjon eller intercarpal artrodese.

Diagnose

Frakturer som involverer carpalknoklene er uvanlig hos barn. Ossifisering av knoklene skjer til forskjellig tid. Hamatum og capitatum er synlig allerede ved 4 måneders alder, scaphoideum ved 5 års alder og pisiforme først ved 9-10 års alder. Den vanligste fraktur i håndroten er som hos voksne i scaphoideum. Ossifiseringen av scaphoideum skjer distalt fra. Distale avrivninger svarende til tuberculum er vanligst i ung alder, noe senere tverrfrakturer i midtre del. Hos barn er skademekanismen ofte direkte traume (fotball) fremfor dorsalfleksjon etter fall. I praksis forekommer ikke fraktur i schafoid hos pasienter < 10 år. Ved klinikk svarende til håndrot eller håndledd hos barn < 10 år ta røntgen av håndledd og ikke røntgen håndrot.

Behandling

Ved sikker tverrfraktur er behandlingen kort gips i 8 uker. Det er sjelden at dislokasjon eller diastase overstiger 2-3 mm slik at i praksis behandles de aller fleste konservativt. Pseudartrose hos barn er ikke vanlig, men vanligere enn ved andre barnefrakturer. Tuberculumfrakturene oppfattes som banale og kan i prinsippet behandles som en distorsjon. Smertegips i 2-3 uker. Kan fjerne gipsen selv.

Kontroll

Ved klinisk mistanke om fraktur og negativt røntgen immobilising med gipsskinne i 14 dager før kontroll.

Diagnose

Metacarpene artikulerer med den distale raden av carpalben. Leddene forsterkes av intermetacarpale og carpometacarpale ligamenter. Det er liten eller ingen bevgelse i 2. og 3. CMC-ledd mens 4. og 5. CMC-ledd er mobile. Luksasjoner med eller uten fractur i metacarp basis forekommer som oftest ved høyenergitraumer. Kan også forekomme ved et indirekte traume etter slag mot knokene (”slo i murveggen etter krangel med kona”). Det kan være vanskelig å stille diagnosen ved røntgenbilder alene, en nøye klinisk undersøkelse er viktig.
Klinisk vil man kunne palpere metacarpbasis som lukserer dorsalt opp fra carpus. Metacarpene er bundet sammen med ligamenter ved basis og distalt, slik at en fraktur i basis med feilstilling ofte medfører at tilgrensende metacarp lukserer i CMC leddet. Det kan også være brudd i carpus.
I tillegg til vanlig røntgen i to plan er det viktig med ett rett sidebilde av metacarpene. Bildet kan være vanskelig å tolke når metacarpene overprojiseres. Se nøye på CMC leddet og metacarpbasis som i dette tilfelle vil ha luksert dorsalt.

Behandling

En luksasjon i CMC leddet kan som regel reponeres ved et drag i lengderetningen, men vil ofte være ustabil og reluksere. Ved stabilt ledd etter reponering og ingen intraartikulær fraktur kan dette behandles med en kamgips i 3-4 uker. Det er viktig med en kontroll etter en uke hvor gipsen må tas av og metacarpbasis palperes.
Ved dislokasjoner med fraktur eller multiple dislokasjoner skal pasienten pinnes.

GENERELT

MCP-leddet stabiliseres av collateralligamenter og en volar seneplate. Metacarphodet har eksentrisk form. De collaterale ligamentene er på sitt strammeste når leddet er flektert. Konsekvensen av dette er at ligamentene skrumper hvis leddet immobiliseres i strak stilling.

Viktig

MCP-leddet skal derfor alltid immobiliseres i flektert stilling (90 graders fleksjon hvis dette er smertemessig mulig).

MCP-ledd I

Diagnose

Vanlig skade hvor feilbehandling kan få store konsekvenser. Typisk skademekanisme er fall på ski, tommelen stukes mot bakken eller stavhåndtaket. MCP-leddet hovner opp, og smertene kan gjøre undersøkelsen vanskelig. MCP-ledd I stabiliseres av to collateralligamenter og en volar seneplate. Skaden medfører rene båndskader eller skader med avulsjonsfraktur (20-30 % av tilfellene). Alltid røntgen før videre undersøkelse/stresstesting. Stabiliteten testes ved passivt å deviere grunnphalangen radialt. Utføres med MCP-leddet lett flektert (ligamentet er maksimalt strukket). Sammenlign med frisk side (store individuelle forskjeller). Hvis smerte vanskeliggjør undersøkelsen sett bedøvelse ulnart med 2 ml Xylocain 1 %. Ved totalruptur skal man få frem en sideforskjell på minst 30 grader. Undersøkelsen kan gjøres under gjennomlysning for sikker dokumentasjon. Bruk blyhansker og stresstest med tommelen i projeksjon omvendt front. Det kan i noen tilfeller fortsatt være tvil etter en slik omfattende undersøkelse. Legg kamgips og ta pasienten tilbake etter 4-5 dager når hevelse og smerter er på retur.

Behandling

Ulnar collateralligament (UCL) skade

80 % av rupturene ligger i den distale del av ligamentet og ved radial sidevakling fanges den proksimale stumpen av aponeurosen til musculus adduktor pollicis (Stener-lesjon). Ligamentendene møtes ikke og vil aldri tilhele uansett immobiliseringstid. Behandlingen er operativ. Hvis leddet er stabilt tolkes dette som en forstuing og tommelen tapes i 2-3 uker. Pasienten informeres om at dette er en tilstand hvor det er vanlig med langvarig smerter/stivhet (opptil 12 måneder).

Figurene er eksportert og modifisert fra Radiopaedia.org.

Avulsjonsfraktur ulnart

Vanligst svarende til distale feste på tommelens grunnphalang. Leddet skal ikke stresstestes da det avulserte fragmentet kan dislosere ytterligere. Alltid brudd- eller båndskade – sjelden begge deler. Små avulsjonsfracturer som ligger pent i bensengen kan behandles konservativt med gips i 4 uker. Gipsen legges med tommelen i lett ulnardeviert stilling for å avlaste leddet. Er fragmentet større eller rotert bør pasienten legges inn til operasjon.

Radial collateralligament (RCL) skade

Sjelden skade. Behandles konservativt med gips i 4 uker. Tommelen i lett radialdeviert stilling for å avlaste leddet.

Avulsjonsfraktur radialt

Med lite fragment konservativ behandling med gips i 4 uker. Større fragmenter og tilfeller der fragmentet er rotert bør vurderes for operasjon.

Luksasjon

Dorsal luksasjon (grunnfalang opp) er vanligst. De fleste kan reponeres ublodig i ledningsanestesi. Den proksimale falangen hyperekstenderes og skyves deretter volart over leddet. Deretter stabilitetstesting og røntgenkontroll. Kollateralligamentene kan være intakte, men den volare platen er rupturert. Behandles med gips i 4 uker med tommelen lett flektert. Av og til er det ikke mulig å reponere denne lukasjonen lukket. Metacarpalhodet har kilt seg inn i thenarmuskulaturen på begge sider av fleksor pollicis brevis muskelen – henvis til operativ behandling. Volar luksasjon skal alltid (?) opereres.

MCP-ledd II – V

Diagnose

En forholdsvis sjelden skade, blir ofte ikke erkjent primært. Se etter avulsjonsfracturer på røntgen-bildene og test stabilitet av MCP leddet i flektert stilling.

Behandling

Båndskade

Skader av collateral ligamenter i MCP nivå behandles med fingerkobling i 4-6 uker. Totalruptur av radiale ligament i pekefinger kan gi et sviktende pinsettgrep. Gammel skade av radiale ligament i lillefinger kan gi smerte når metacarphodene presses mot hverandre ved hilsing (høyre hånd). Disse skadene kan eventuelt opereres hvis plager etter 6-12 mnd.

Luksasjon

Nesten alltid dorsale luksasjoner. Reponeres i ledningsanestesi. Håndleddet flekteres slik at fleksorsenene avslappes, deretter hyperekstenderes fingeren før basis av fingeren skyves volart. En vellykket reponering vil ofte gi ett følbart ”klikk” og fingeren vil kunne beveges normalt aktivt og passivt. Dorsal luksasjon av pekefingerens MCP-ledd kan iblant ikke reponeres lukket fordi metacarphodet fanges mellom ligamentapparat og bøyesenene – operasjon.

Diagnose

Oppstår som regel ved stuknings- eller fleksjonstraumer mot fingeren. Den sentrale delen av strekkesenen fester seg dorsalt ved basis av midtfalangen. Dette senefestet ryker ev. med et avulsert benfragment. Som resultat av dette sklir de laterale båndene til strekkeapparatet volart på hver sin side av PIP leddet og til slutt ligger de volart for DIP leddets akse. Fingeren inntar da den typiske stillingen med fleksjon i PIP leddet og hyperekstensjon i DIP leddet. En slik skade kan være vanskelig å erkjenne primært, den kan ved første gangs undersøkelse minne om en mindre alvorlig kapselskade. Ved tvil bør pasienten kontrolleres etter en uke for å se om den skadede fingeren inntar den karakteristiske stillingen. Ubehandlet oppstår det en kontraktur i PIP leddet volart som i forløpet er svært vanskelig å behandle. PIP-leddet er hovent og det vil være maksimum palpasjonsømhet dorsalt over leddet. Det er redusert ekstensjon i leddet. Ta alltid røntgen for å utelukke en avrivningsfraktur. En liten fraktur får ingen konsekvens for behandlingen. Ved et større fragment kan det være aktuelt med åpen reposisjon og sutur av strekkeapparatet. Vi er ikke redd for ekstensjonskontraktur ved hylsebehandling i 8 uker, da fleksorapparatet er mye sterkere enn ekstensorapparatet og vil motvirke dette.

Behandling

8 uker med en strak hylse-immobilisasjon av PIP-leddet i ekstensjon. DIP- leddet skal være fritt og pasienten skal drive aktiv bevegelse av DIP-leddet. Deretter 4 uker med nattskinne. Vi kan tilpasse en softcastgips over PIP-leddet, men best er det om pasienten følges opp av håndterapiavdelingen. Behandlingen av en oversett Boutonniereskade er en spesialistoppgave - en slik behandling er ofte ikke vellykket hvis det allerede har dannet seg en fleksjonskontraktur i PIP-leddet.

Diagnose

En forholdsvis vanlig skade ved stukning av fingeren. Det er ofte overraskende lite kraft som skal til. Sees også ved sårskader over dorsale DIP-ledd (se metodebok sår). Den skadede finger henger flektert i ytterleddet. Strekkesenen fester seg ved basis av ytterfalangen dorsalt og ryker enten i feste eller drar med et benfragment (25 % av skadene). Ta alltid røntgen. Strekkesenen fester svært nærme negleroten, og det er ingen bløtdeler mellom senefestet og huden. Dette øker faren for infeksjon ved operasjon. Det er som regel kun aktuelt med operativ behandling når det er tegn til volar subluksasjon av ytterfalangen.

Behandling

Dropfingerskinne dersom det ikke er fraktur. Disse finnes i flere størrelser. DIP-leddet skal holdes i ekstendert stilling, mens PIP-leddet skal kunne beveges fritt passivt. I noen tilfeller må skinne klippes til for å lette bevegelsen i PIP-leddet. For optimalt resultat er det viktig at pasienten ikke bruker hånden helt som normalt i løpet av ortosetiden. Ved mye belastning vil de øvrige fingrene trekke skadet finger ned i fleksjon, uansett om skinnen sitter bra eller ikke. Behandlingstiden er 8 uker med skinnen døgnkontinuerlig, etterfulgt av 4 uker med bruk av skinnen på nattetid og ved risikoaktivitet. Om våre skinner ikke passer til pasienten kan pasienten henvises til håndterpeutene for tilpasning av skinne. Selv om pasienten møter lang tid etter skaden kan skinnebehandling bedre resultatet. Det er vist utmerket sluttresultat med mer enn 3 måneder gamle skader.

En fraktur vil oftest være et resultat av et hyperekstensjonstraume og bør derfor ikke behandles i hyperekstendert stilling, men bør ha en skinne i nøytral eller lett flektert stilling. Disse pasienten kan derfor få dropfingerskinne initialt, men en bør henvise til håndterapi senest ved ukeskontroll for tilpassing av skinne. Ved fraktur er det tilstrekkelig med 6 ukes behandling med skinne. Ved større fragmenter bør en sjekke at ytterphallangen ikke sublukserer ved fleksjon, enten med røntgen eller ved gjennomlysning.

Informasjon

Det er viktig at pasienten informeres nøye om bruken av skinnen, særlig hvordan den fjernes for å muliggjøre vask av fingeren daglig (krever ofte hjelp av annen person). De fleste pasienter ender opp med en lettgradig dropstilling og stivhet i ytterleddet etter fullført behandling.

Kontroll

Det er lurt å tilby pasienten en kontrolltime etter 1 uke for å gjenta informasjonen og sjekke at skinnen passer og for å styrke motivasjonen. Ved fraktur skal en ta røntgen på ukeskontroll for å se at ikke ytterfalanegen sublukserer volart.
Deretter avsluttende kontroll etter 6 uker ved fraktur, og etter 8 uker dersom det ikke er fraktur. 

Klinikk

Eldre osteoporotiske kvinner (75 %) Skademekanisme: Lavenergitraumer. Klassifikasjon : Intrakapsulær fraktur 60 % (fractura colli femoris) og ekstrakapsulær fraktur 40 % (fractura trochanterica femoris).

Smerter og immobilisasjon. utadrotasjon, fleksjon og forkortning tegn ved dislokasjon. Ved trokantære frakturer ofte større blødning internt rundt fraktur. Obs innkilte frakturer der pasietnen kan komme gående/belaste på benet, da kun palpømhet om moderate smerter ved bevegelse i hofte, ved spm om dette videre utredning på sykehus (CT/MR). 

Obs ledsagende funksjonssvikt/ kognitiv svikt. Vurder nødvendighet av videre undersøkelser.
 

Røntgen

Hofte – front og innskutt. Suppleres alltid med bekken.

Inndeling

FCF: Gardens klassifikasjon/ Intrakapsulær udislokerte eller dislokerte. Ekstrakapsulære behandles som trokantære frakturer.
Trochantære frakturer: AO / Evans klassifikasjon. Stor intern blødning rundt frakturen.

Behandling

Operativ. Raskest mulig operasjon, senest innen 48t.

Fast track Ullevål mellom klokken 08-20 alle dager, ring fast track sykepleier (tlf nummer i basen)
Fast track Diakonhjemmet og A-hus går via mottak, konferer og overfør bilder på vanlig måte.

Dersom pasientnen ikke raskt kommer videre til sykehus er det viktig med god smertelindring i påvente av overflytting til sykehus.
Vi har prosedyre på FIC- blokade ( utstyr ved supervisor/brudd01).  
Det bør legges veneflon for iv smertelindring og væske.

Viktig

Alle eldre pasienter med hofteklinikk, traume eller ikke, skal utredes med rtg hofte/bekken. Ved negativ røntgen skal alle pasienter informeres om å kontakte lege igjen for nytt røntgenbilde ved fortsatt smerte etter 10-14 dager.

SENPLAGER FCF

Total eller partiell caput nekrose. Den totale nekrose viser seg allerede i de første postoperative måneder ved smerter og tiltagende radiologisk sammenfall av caput samt dislokasjon i varus. Den partielle nekrose ses ofte først etter 1- 3 år som et segmenert sammenfall i øvre del av caput.

Senplager trokantære brudd

Skruene fjernes etter 12 måneder (full tilheling) kun dersom pasienten har trykkplager. Vurdering av røntgenbilder postoperativt:

• Sklerose med/uten avlflatning av caput tyder på nekrose
• Oppklaring rundt skruene tyder på løsning eller infeksjon
• Vurdere akseforhold
• Skrueprotrusjon er en naturlig følge av sammenfall, ikke løsning

Trochanter major avulsjonsfraktur

Diagnose

Skademekanisme og alder: Direkte traume hos eldre, muskelkontraksjon hos yngre (apofyseløsning). Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.

Behandling

Konservativ ved ingen/liten dislokasjon, operativ ved større dislokasjoner.

Trochanter minor avulsjonsfraktur

Diagnose

Skademekanisme og alder: Yngre pasienter etter muskelkontraksjon (apofyseløsning), eldre osteoporotiske pasienter etter fall. Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.

Behandling

Konservativ (sengeleie og gradvis mobilisering).

DIAGNOSE

Hamstrings er fellesbetegnelsen for de tre musklene semimembranosus, semitendinosus og biceps femoris dorsalt på låret. De har utspring inntil hverandre på tuber ischii, og fester seg proksimalt på tibia og fibula. Mens strekk i hamstringsmusklene er en relativt vanlig skade i idrett, er totalruptur/avulsjon av det proksimale hamstringsenefestet en sjeldnere skade.  Typisk skademekanisme er forsert fleksjon i hoften med strakt kne (hekkeløp-stilling). Å gli på glatt underlag og gå ned i spagat er også klassisk. I motsetning til de mindre strekk-skadene, beskriver pasientene med seneruptur oftest at de opplever å ha en alvorlig skade. De har ofte hørt en lyd eller beskriver følelelsen av at noe røk eller revnet. De fleste henvender seg relativt raskt etter skaden, har problemer med å legge vekt på det skadde benet og smerter ved forsøk på å sitte. Innen få dager kommer større hevelse og misfarging nedover baksiden av låret ned mot knehase og legg på grunn av blødning.

Undersøk pasienten i mageleie. Ecchymose og/eller hevelse indikerer ruptur og ikke bare en strekk. Palper tuber ischii og hamstringsmuskulaturen, begge er normalt ømme ved ruptur. Bøy kneet til ca 70 grader og be pasienten flektere mot motstand, samtidig som du palperer med tommelen rett distalt for tuber ishcii. Det er vanligvis relativt enkelt å kjenne at det kraftige proksimale hamstringssenefestet strammer seg. Ved totalruptur kjennes et tydelig søkk. Sammenlign med frisk side. For å vurdere om det foreligger kraftsvikt ved isometrisk krafttesting, kan pasienten plantarflektere i ankelen for å koble ut gastrocnemius. Test så fleksjon i kneet ved både 20 og 90 grader.

RØNTGEN

Hos barn og unge i vekst kan det foreligge avulsjonsfraktur fra tuber ischii. Røntgen bekken med hofte er negativt hos voksne.  MR er diagnostisk og avdekker omfanget av rupturen. Ultralyd er også velegnet til å stille diagnosen.

BEHANDLING

Totalruptur av hamstringsfestet er en alvorlig skade; konferer med ortoped ved mistanke. Rupturer i muskel-seneovergang og skader med ruptur av ≤ 1 av de tre senene på MR behandles normalt konservativt. Det foreligger ikke tilstrekkelig evidens til å anbefale operativ eller ikke-operativ behandling ved totalruptur av ≥ 2 sener. Ortopedisk avdeling ved OUS deltar derfor i PHACT studien som randomiserer til de to behandlingene, se oppslag.

KONTROLL

Pasienter med hamstringskade som vurderes til å være partiell eller bare en strekk, bør settes opp til kontroll en uke etter skaden.

VIKTIG

Pasienter som kommer kort tid etter skaden har ikke nødvendigvis utviklet synlig ecchymose og hevelse ennå. Husk kontroll!  

Diagnose

Pasienten føler eller hører et klikk i hoften lateralt. Det er fascia lata som glir over den prominerende del av trochanter major. Det kan utvikle seg en bursitt over trochanter major.
Opptrer hyppigst hos eldre tenåringer og yngre voksne.

Behandling

Konservativ, men ved vedvarende smerter og ubehag kan det gjøres en lokal fasciotomi eller excisjon av et stykke av fascien.

Diagnose

Lidelse i hofteleddet. Affiserer utviklingen av caput femoralis epifysen assosiert med nedsatt vaskularisering i caput (aseptisk nekrose). Dette kan føre til deformering av caput.
Årsak: Primær kritisk sirkulasjon av femurepifysen (hypotese).
Alder: 4-10 års alderen. Gutter : jenter = 4 : 1.
Differensial diagnose: Coxitis simplex, bakteriell coxitt, epifysiolysis capitis femoris, refererte smerter fra rygg eller knær, rheumatoid artritt samt andre årsaker til caputnekrose f.eks. steroidbehandling.

Stor variasjon i sykdomsbildet, dette er i forhold til hvor stor del av caput og hvilken del av caput som affiseres. Som oftest vil det forelige intermitterende halting, smerter og tretthet i noen uker. Kan så enten bli bra igjen eller utvikle seg til stivhet og smerter som så kan føre til tidlig osteoartritt og permanent dysfunksjon i hoften.
Undersøkelse: Pasienten halter. Begrenset innadrotasjon, ekstensjon og abduksjon (som ved hvilken som helst hoftelidelse assosiert med synonvitt). Ømhet og hevelse er uvanlig. I 15 % av tilfellene er begge hofter affisert.

Viktig

Husk å undersøke hoften hos barn med knesmerter.

Røntgen

Breddøkning i leddspalten (tidlig tegn), tynn frakturlignende linje helt proksimalt og anteriort i caput, økt sklerosering av caputfragmentet etterfulgt av den såkalte fragmentering, senere i forløpet sees tegn til revaskulering med remodellering av caput.
Husk å ta axiale røntgen bilder da man sjelden kan stille diagnosen kun med et frontbilde.
Røntgen funn som bør føre til en operativ vurdering: Lateralisasjon av caput femoris, forkalkning av laterale del av epifysen og involvert metafyse.
MR viser nekrose før vanlig røntgen. SR/CRP og temperatur er i normalområdet.

Behandling

Kontroversiell. Den er i første rekke rettet mot symptombehandling: Avlastning med krykker, spesial skinne. Operativ behandling ved røntgenologiske funn som beskrevet.

Diagnose

Septiske artritter forekommer i 1/3 av tilfellene hos barn, som oftest i hofteleddet. Ofte hematogen spredning fra annet infeksjonsfokus (ØLI).
Klinikk: Varmt, rødt og hovent ledd. Feber. Høy CRP (kan være normal i tidlig fase). Tvangsstilling av det affiserte leddet: Hoften er flektert, utadrotert og abdusert. Bevegelsessmerter.
Bakteriologi: Staphylococcus aureus (som oftest), haemophilus influenzae..

Behandling

På sykehus: Bloddyrkning, artrocentese og avlastning av leddet, synovektomi, intensiv antibiotikabehandling.

Diagnose

Ved kraftig stump vold mot låret kan det oppstå en blødning i muskulaturen. Blodansamlingens størrelse er avhengig av pasientens aktivitet på skadetidspunktet i det blodgjennomstrømingen i musklene mangedobles når musklene er i aktivitet.

Hematomet kan være

• Intermuskulært (mellom musklene). Forårsaker hevelse lokalt og gir kun beskjeden fibrose. Gir synlig blødning i huden etter noen dager.
• Intramuskulært (i muskelen). Under fascien. Gir ingen synlig blødning og kan gi stor fibrose i musklen eventuelt med kalkavleiring. Sterke smerter. Obs. kompartmentsyndrom (sjelden).

Behandling

Avlastning, sjelden indikasjon for tapping i forløpet.

PROGNOSE

Lesjonen kan gi sequele i form av søkk i låret, persisterende myositis ossificans eller eksostosedannelse som kan hemme muskelfunskjonen.

Pasienten skal være avkledd, dvs. tatt av ytterbukse, sko og strømper (strømpebukse), og ligge avslappet med hendene langs siden og hodet på pute.

Inspeksjon

1. Akseforhold/feilstilling.
2. Patellas stilling.
3. Ekstensjonsdeficit/låst kne.
4. Intraartikulær hevelse (utfylling av recesser på sidene av patella).
5. Fargeforandringer i huden.

Intraartikulær væske

Komprimer recessus suprapatellaris med en hånd, intraartikulær væske vil da kunne avdekkes ved å palpere i siderecesser eller ved trykk mot patella (patella dip-test). Hvis væske i leddet debuterer innen et døgn etter skade foreligger definisjonsmessig HEMARTROS (det tar alltid noe tid før intraartikulær hevelse erkjennes av pasient eller lege). Hemartros er tegn på:

• Korsbåndskade (60-80% av akutt kne hemartros)
• Ruptur av perifere del av menisk
• Intraartikulær fraktur
• Patellaluksasjon

Fravær av hemartros utelukker ikke tilstanden. Hevelse som kommer senere i forløpet etter skade skyldes som regel effusjon fra synnovia (se gonartrose).

Palpasjon

Sjekk hudtemperatur og hevelse (intraartikulær/ekstraartikulær). Palper benete strukturer (viktigst tibiakondyler, tuberosistas tibia og patella). Leddspaltene palperes omhyggelig fortil og bakover med kneet i flektert stilling (palpasjonsømhet i leddspalter er viktigste tegn ved meniskskade). Palpér utspring og feste for sideligamenter medialt og lateralt (vanligst er palpasjonsømhet svarende til proximale feste for mediale sideligament på femurkondylen).

Som alltid ved ekstremitetsskader: husk distal status! 

Røntgen

Kne – front og side + spaltebilde. Suppler med skråbilder ved mistanke om tibiacondylfraktur. Røntgenbilde hører med som ledd i enhver kneundersøkelse etter traume. Ved frakturmistanke (eldre pasienter spesielt) ta røntgen før videre manipulering av kneet.

Bevegelsesutslag

Test bevegelse aktivt og passivt og sammenlign med frisk side. Redusert aktiv/passiv fleksjon følger gjerne intraartikulær væske og tillegges ikke spesiell vekt. Redusert passiv ekstensjon er ofte smertebetinget, men dersom man får inntrykk av mekanisk stopp ved forsøk på passiv ekstensjon av kneet (15-20 grader) er dette oftest en følge av interponert menisk (bøttehankruptur). Dette defineres som “låst kne” og skal arthroskoperes i løpet av få dager. Manglende aktiv ekstensjon kan også være rent smertebetinget, men utelukk alltid quadricepsruptur eller tverrfraktur av patella med diastase. Spesifikke tester Sideinstabilitet ved valgisering og varisering testes med kneet først hyperekstendert og deretter ved lett fleksjon (20-30 grader). Fiksér benet for å unngå rotasjon og bruk jevn kraft (ikke rykk) under testing. En finger i leddspalten kan vurdere graden av glipp mellom kondylene. LCL er fra naturens side slakkere enn MCL og kan palperes: Legg ekstremiteten flektert og utadrotert (skredderstilling). Ligamentet kan kjennes som en veldefinert struktur (“blyant”) som løper i proximal retning fra fibulahodet. MCL kan ikke palperes. Fremre korsbånd (Lachmans) test: Legg ditt eget kne under nedre del av femur (avslappet pasient). Med kneet lett flektert (15-20 grader) grip om øvre ende av tibias bakre del med en hånd og rundt nedre del av femur med den andre. Testen er positiv hvis tibia kan trekkes 3-4 mm frem i forhold til femur sammenlignet med frisk side. Et normalt fast endepunkt ved bevegelsen forsvinner ved avrevet fremre korsbånd. Ved økt vandring med fast endepunkt kan det foreligge ruptur av PCL eller gammel ACL-skade hvor ACL har loddet seg fast til PCL. Skuffetest: Pasienten i ryggleie, 90 grader fleksjon i kneet, sitt på pasientens fot og trekk tibia fremover eller skyv bakover. Dårlig test ved fersk skade pga. smerte. OBS: Innrotasjon strammer fremre korsbånd.

Viktig

Lachman´s test krever lang erfaring før man kan være helt sikker på egen vurdering! Bakre korsbånd testes med kneet flektert til ca. 70 grader. »Sagging» (tibia har sklidd bakover) er tegn på bakre korsbåndskade. Bakre skuffetest utføres ved å skyve tibia bakover i forhold til femur. Økt glidning (i forhold til frisk side) og manglende endepunkt tyder på bakre korsbåndsruptur. Meniskrotasjonstester utføres i ryggleie (modifisert McMurray = vridningstest) og bukleie (modifisert Apley = kompresjonstest): McMurray’s test utføres med fleksjon i hofte og kne. Ekstendér i kneet samtidig som du:

1. variserer og innadroterer tibia (tester laterale menisk)
2. valgiserer og utadroterer tibia (tester mediale menisk).

Positiv test er smerte i aktuelle leddspalte eller palpabel klikking over skadd menisk. Apley’s test gjøres med med rett vinkel i kneet og en hånd plassert under femur rett proximalt for patella (unngår patellofemoral smerte). Komprimér kneet samtidig som du foretar innad- og utadrotasjon av tibia. Samme test med forskjellige grader av fleksjon i kneet vil avdekke skade i fremre og bakre horn av meniskene. OBS: Ved vridning under drag i stedet for kompresjon vil lesjon av kapsel eller mediale sidebånd gi smerte. Hyperekstensjonstest: løft begge ben med tak under hælene og rist forsiktig. Smerte i kneet ved hyperekstensjon kan tyde på intraarticulær skade (korsbåndskade, bruskskade eller skade av fremre horn av menisk). Øvrige knetester er mange, men bør være forbeholdt spesialister. Tren inn og bli sikker på vurderingen av de over nevnte først! Oppfølging:

• Operasjonstrengende frakturer innlegges som øyeblikkelig hjelp eller det gjøres avtale om innleggelse neste dag.
• Pasienter med "låst kne" (ekstensjonsdeficit 20-30gr) som sogner til Oslo universitetssykehus skal ha haste MR og møter første virkedag med scopiseksjonen til stede (sjekk med supervisor). Hvis pasienten sogner til annet sykehus, konferer med vakthavende ortoped på pasientens sektorsykehus.
• Alle uavklarte tilstander samt knær med sannsynlig hemartros avlaster (krykker etter behov) og settes opp til kontroll etter ca. 1 uke. Klinisk undersøkelse er da enklere (mindre smerte og hevelse). Ved kontroll: Spør om instabilitetsfølelse (ruptur ACL, MCL, LCL og eventuelle kombinasjoner av disse) samt om låsningsepisoder (meniskskade). OBS: DVT som følge av kneskade med immobilisering: Palper tykklegg. MR kan bekrefte spesifikk intraarticulær skade samt utelukke sådan ved fortsatt hemartros. Nye kontroller ved behov.
• Avklarte tilstander får spesifikk behandling eller henvisning alt etter skadetype. Dersom en ikke mistenker spesifikk bløtdelsskade eller fraktur sendes pasienten hjem med avtale om kontakt ved manglende bedring eller forverring.

Diagnose

Skjæringsfracturer gjennom mediale eller laterale kondyl. Pasienttype og skademekanisme som ved tibiakondylfracturer, men sjelden skade.

Behandling

Innlegges for operativ vurdering.

Diagnose

Vanligst er stemplingsfrakturer i laterale tibiakondyl, oftest kvinner over 50 år etter fall eller yngre menn etter større traumer. Røntgen kan være vanskelig å tolke - se etter fortetning i kondylmassivet og dobbeltlinje i sideplan.

Palpasjonsømhet svarende til tibiakondyl med blødning etter adekvat traume og smerte ved belastning skal gi mistanke om fraktur.

Røntgen

Ved tvil om diagnosen supplér først med skråprojeksjoner, deretter ev. CT/MR for å vurdere graden av nedpressing.
OBS: Kombinasjon med sidebåndskade kontralateralt.

Behandling

Konservativ:
Stabilt kne med < 5 mm (< 2mm hos yngre pasient) dislokasjon i leddflaten.
Avlastning i en uke med lang polstret ortose låst i ekstensjon.
Etter en uke delbelaste med fri fleksjon. Røntgen kontroll etter 14 dager. Fysioterapi. Behandlingstid 8 uker.

Viktig

Fraktur i eminentia interkondylaris hos barn og unge er uttrykk for avrivning av feste for fremre korsbånd. Henvis til ortoped for operativ vurdering.

Diagnose

Sjelden skade. Kraftig kontraksjon av peroneus/ekstensor-muskulatur mens disse står strukket (supinasjon og plantarfleksjon ankel) løfter fibulahodet ut av stilling. Dislokasjonen skjer som regel anterolateralt. Klinisk palperes caput fibula fremskutt sammenliknet med friske side.

Røntgen

Vanskelig vurdering. Sammenlikningsbilde er viktig.

Behandling

Lukket reposisjon (flektert kne og dorsalfleksjon/eversjon ankel) ved direkte press mot fibulahodet. Mobilisering på krykker. Noen ganger må reposisjon utføres i narkose pga. smerter og muskelkontraksjon, operativ behandling er sjelden nødvendig.

Diagnose

Utgjør ca 5 % av korsbåndsrupturer. Sjelden skade, ca 5 i året ved Oslo Legevakt. De fleste erkjennes ikke klinisk, men etter MR.

Anamnese: Direkte traume hvor tibia skyves bakover i forhold til femur (eks fall fra sykkel).

Funn: Hemartros hos de fleste. Bakre Lachmann positiv. ”Sagging test” foretas ved at en med pasienten i ryggleie holder i ankelnivå og passivt løfter begge ekstremiteter til disse er flektert 90 grader i hofte og kne. Ved inspeksjon i sideplan faller tibia bakover i forhold til femur (”sagging”) på skadet ekstremitet.

Røntgen

Ordinært røntgen for å utelukke fraktur, deretter MR.

Behandling

Ruptur av PCL skal vurderes av ortoped mht. operativ behandling. I de fleste tilfeller anbefales fortsatt konservativ behandling med opptrening av kneet. Dersom vedvarende instabilitetsfølelse kan pasienten henvises ortoped for vurdering av rekonstruksjon.

Diagnose

Osteochondritis dissekans eller chondrale frakturer. Hos barn eller voksne. Ofte etter traume. 85 % i mediale femurkondyl. Utredes med MR/CT.

Behandling

Konferer med ortoped hvis pasienten er under 40 - 45 år og fersk skade. Ikke send elektronisk henvisning til artroskopiseksjonen på pasienter i denne kategorien, da enkelte skal opereres raskt. 

Diagnose

Valgiserende traume. Vanlig skade (utgjør 40 % av kneskader). Grad II-III skader krever nesten alltid en ytre kraft mot lateralsiden av kneet, eks. spark eller ”stempling” under idrett. Instabilitetsfølelse ved belastning på lett flektert kne, for eksempel ved gange i trapper (grad II-III skader). Smerter ved palpasjon over proximale feste mediale femurkondyl, ev. instabilitet (sammenlikn med friske side). Grad III skader har ofte LITE SMERTE sammenliknet med grad I-II skader. Hemartros indikerer samtidig intraartikulær skade, oftest ruptur i vaskularisert substans av mediale menisk. Videre utredning Ved hemartros gjøres MR for å kartlegge ev. korsbånd/menisk skade. OBS: MR beskriver ofte ruptur av MCL som ikke lar seg verifisere klinisk. La klinikken avgjøre. Spør om instabilitetsfølelse og stol på klinisk testing.

Behandling

Grad I

Stabilt kne. Lett skade med lokal palpasjonsømhet svarende til femurcondylen. Avlaste med krykker noen dager. Rask mobilisering. Tilbake til full aktivitet så snart smertene tillater. Kan være smertefullt i 10-12 uker.

Grad II

Moderat instabilitet (5-10 mm utslag mellom kondylene). Kraftigere traume ofte med blødning lokalt. Raskest mulig tilpasning av høy ortose (Don Joy) med full bevegelighet. Ubehandlet kan skaden forverres i løpet av de første dagene. Ved tvil om diagnose/behandling sett pasienten opp til overlegevurdering på første hverdag. Ortose skal brukes hele døgnet i 6 uker. Fra 6-12 uker ved risikoaktivitet (idrett eller arbeid). Supervisor skal alltid tilse pasienten og undersøke stabiliteten før høy kneortose gis ut.

Grad III

Betydelig instabilitet (mer enn 10 mm utslag mellom kondylene). Stort traume med betydelig klinikk. Ofte kombinert med menisk- eller fremre korsbåndskade. Medial skade med mistanke om intrartikulær affeksjon hos pasient som sogner til Oslo universitetssykehus møter første virkedag med scopiseksjonen til stede (sjekk med supervisor). Hvis pasienten sogner til annet sykehus, konferer med vakthavende ortoped ved pasientens sektorsykehus. Forøvrig behandling som ved grad II skade. Supervisor skal alltid tilse pasienten og undersøke stabiliteten før høy kneortose gis ut.

Viktig

Ved tvil om skade pga. smertefull undersøkelse kan det være aktuelt å sette lokalanestesi svarende til p.m. for smerte. Graden av instabilitet kan lettere vurderes, og i tillegg vil fri bevegelse etter lokalanestesi i de fleste tilfeller utelukke intraartikulær skade.

Diagnose

Eldre dame med fall mot kne som iløpet av dager har fått økende hevelse og smerter. Ofte kjent gonartrose fra tidligere.
Pasienten kan som regel belaste. Hydrops, diffus ømhet.

Behandling

Utelukke fraktur med røntgen kne og ev. patellabilder. Når dette er gjort kan en, i motsetning til flertallet av øvrige knetilstander, sende pasienten hjem med ev. kontroll hos egen lege. Hydrops skyldes traumatisk irritasjon av synovia med påfølgende effusjon, og ikke haemartros dersom fraktur er utelukket. Informer om viktigheten av mobilisering for å hindre tilstivning, gi NSAIDS dersom det ikke er kontraindikasjoner.

OBS: DVT som følgetiltand etter traume.
Ved ev. rubor/calor rundt kneet samt feber/allmensymptomer: Tenk septisk artritt på tross av traume i anamnesen.

Diagnose

Sjelden skade og vanskelig diagnose, ofte eldre personer på degenerativ basis. Kraftig muskelkontraksjon etter fall eller direkte traume med blødning mot kneet og redusert strekkeevne skal gi mistanke. Man vil ofte palperer et søkk i senen mot patella og patella vil stå lavt (patella baja).

Behandling

Operasjon - ø-hj.
Isolert ruptur av rektus femorissenen kan ev. behandles konservativt, da tilstrekkelig muskelkraft kan opptrenes ved de øvrige musklers virkning.

Diagnose

Relativt få pasienter som krever langvarig behandling og jevnlig oppfølging (pasienten ofte rett til sykehus med ambulanse). Vanligst forekommende er en isolert tibiafraktur. Tillegg av fibulafraktur innebærer i utgangspunktet samme vurdering og behandling som ved tibiafrakturer. Kombinerte frakturer har imidlertid mindre sjanse for dislokasjon i forløpet enn islolerte tibiafrakturer. Isolerte fibulafrakturer (se eget avsnitt) er i utgangspunktet en bagatellmessig skade. Stressfrakturer kan forekomme i både fibula og tibia (se eget avsnitt), men er sjeldne.

Skademekanisme

Rotasjonstraume: Oftest lavenergitraumer. Fiksert fot med rotasjon rundt denne, resulterer ofte i spiralfraktur. Intermediærfragment(er) ved større traumer.
Bøyningskrefter: Gir oftest tverr eller skråfraktur, dislokasjon og ev. fragmentering avhengig av traumets størrelse.
Direkte traume: Ofte knusningsfrakturer, typisk høyenergitraumer som bilulykker etc. OBS bløtdelsproblematikk i form av åpne skader eller kompartmentsyndrom.
Generell vurdering
Gjør deg opp en mening om traumemekanisme og kraftutvikling i skadeøyeblikket.
I prinsippet skal bare minimalt disloserte eller udisloserte frakturer behandles ved Legevakten. Åpne frakturer, frakturer med feilstilling samt høyenergi- skader eller mistanke om bløtdelsproblematikk skal innlegges i sykehus (se kompartmentsyndrom).

Undersøkelse

Inspiser ytre feilstilling med pasienten i ryggleie eller sittende. Vurdere avvik i lengdeakse og rotasjon ved å se på stilling av patella i forhold til fot/tær - sammenligne med friske side! Sjekk huden over frakturstedet (sirkulasjonstruet?) samt se etter tegn til kompartmentsyndrom (se under).

Røntgen

Front og side, angi om kne eller ankel skal prioriteres. Fibula og tibia skal overprojiseres i sideplan. Vurder akseavvik og dislokasjon i begge plan.

Behandling

Dersom udislosert fraktur uten mistanke om bløtdelsproblematikk kan frakturen behandles konservativt med høy gips hvor kneet legges med få graders fleksjon. Distale frakturer har tendens til å dislosere med anterior vinkling på frakturstedet og bør inntil frakturen har stabilisert seg gipses med ankel i spissfot. Etter 2-4 uker er oftest frakturen moden for ortosebehandling. Test før ortosebehandling: La pasienten ligge med hælen i benken, dersom han/hun klarer å dorsalflektere i ankelen uten smerter kan en anlegge ortose og la pasienten begynne å belaste frakturen. Behandlingstiden må tilpasses klinisk - (mindre smerter) og røntgenologisk fremgang (callus og utvisket frakturspalte). 12-16 uker etter skadedato er vanlig. Etter dette foreligger fortsatt fare for refraktur de første 6-12 mnd., og ortosen bør i denne perioden brukes profylaktisk i risikosituasjoner. Generelt egner tverrfrakturer seg bedre for ortose enn skråfrakturer som har større tendens til å dislosere.

Diagnose

Stressfraktur i tibia er vanligere enn stressfraktur i fibula. Predileksjonssteder:

• Fibula, distalt ca. 10 cm. fra malleolspissen.
• Tibia, proksimalt er vanligst men kan forekommer i hele knokkelen.

Symptomene er initialt smerter i forbindelse med aktivitet, senere smerter som vedvarer etter aktivitet - og nattsmerter. Funn: Palpasjonsømhet over aktuell region, røntgen er ofte negativt første 2-4 uker. MR ev. scinitigrafi kan være avklarende.
Gjentatt stress mot en knokkel kan som hos voksne gi fraktur i forløpet. Lokalisasjon hos barn: Proximale tibia vanligst (10 - 15 års alder), distale fibula sjelden (2 - 8 år). Økende smerte uten traume, palpasjonsømhet, smerte ved aktivitet på dagtid avtagende smerte om natten, halter ved gange, ingen hevelse. Røntgen negativt i 10 - 14 dager, deretter kan man finne en periostal reaksjon. Differential diagnose: Muskel sprain, sarcoma eller osteomyelitt.

Behandling

Redusert aktivitetsnivå, belastning til smertegrensen, gips er ikke anbefalt. Dislokasjon forekommer svært sjelden.
Redusert aktivitet ev. gågips i 4 uker.

Diagnose

Skade av n peroneus, som regel i høyde med fibulahodet. Skarpe skader (kutt) henvises sykehus for sutur. Vanligst er kontusjonsskader (spark eller slag) eller vedvarende trykk (uheldig leie ved inntak av alkohol/narkotika eller trykk fra gips) med påfølgende funksjonstap.
Funn: Pasienten klarer ikke dorsalflektere i ankel eller ekstendere tær, og det foreligger varierende grad av sensorisk bortfall lateralt legg og over fotryggen.

Behandling

Lukkede skader representerer et midlertidig funksjonstap (axonotmese) og en kan forvente spontan tilbakegang iløpet av dager til måneder.
Dersom pas plages av tilstanden, for eksempel stadig snubler i den ”løse” foten, kan det anlegges skinne som holder ankelen i ca 90 grader. Ved bestående utfall over 3-4 mnd er det naturlig å henvise pasienten til nevrografi/EMG ved nevrologisk poliklinikk.

Diagnose

Typisk pasient: Middelaldrene mann som under squash plutselig merket at noe røk i nedre del av legg, ofte hørbart smell, også for omgivelsene. Mange forteller at de var sikre på at noen sparket dem i leggen!
Ved undersøkelse: Palpabelt søkk i senen (ca. 5 cm proximalt for innfesting mot tuber calcanei) eller overgang sene/muskel. Nedsatt, men ikke fraværende plantarfleksjon (intakt m. tibialis posterior).
Thompsons test: Legg pasienten i mageleie med ankler fritt utenfor nedre kant av benken. Ved kompresjon av tykkleggen skal normalt ankelen plantarflekteres noe, dersom dette ikke skjer kalles testen positiv og indikerer achillesseneruptur. Sammenlikne med friske side! Ofte sees også at ankelen spontant inntar en mer dorsalflektert stilling på skadet side pga. manglende drag fra achilles.

Partiell ruptur

Partiell achillesseneruptur kan forekomme, men oftest representerer en slik mistanke en funksjonell totalruptur som dermed skal behandles på lik linje med kliniske totalrupturer. Ved tvil kan pasienten henvises til MR ev. ultralyd. Diskuteres evt med fotkirurg.

Reruptur

Ved akutt reruptur gipses foten i spissfot, og settes opp til kontroll hos fotortopedene førstkommende onsdag.

Behandling

To grunnleggende behandlinger; konservativ og kirurgisk. Tradisjonelt har oppfatningen vært at pasienter som behandles konservativt har hatt en høyere risiko for reruptur enn pasienter som opereres (ca 8-10% hos konservativt behandlede mot ca 4-5% hos opererte pasienter). Dessuten gir konservativ behandling en noe lengre akillessene, og kan gi noe lavere kraft for plantarekstensjon i ankelen ved testing. En har derfor tidligere anbefalt operasjon til de fleste pasienter. Imidlertid må en også ta i betraktning at bløtvevskomplikasjoner, især infeksjoner, er høyere blant opererte enn konservativt behandlede pasienter (ca 15-20% mot ca 5-10%). Dessuten har nyere forskning reist spørsmål omkring den reelle rerupturraten, og det foreligger tall som tyder på at konservativt behandlede pasienter, som får lov til å belaste tidlig, kan oppnå like gode resultater mht reruptur som opererte pasienter.

På bakgrunn av dette har Skadelegevakten deltatt i Akillesstudien, en multisenterstudie der en randomiserer pasienter med akillessenerupturer til konservativ eller operativ behandling, med åpen sutur eller miniinvasiv metode. Studien er nå avsluttet og resultatene publisert: Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture 

• Pasienter kan tilbys konservativ eller kirurgisk behandling. Foruten selve operasjonen er behandlingsopplegget tilnærmet identisk for de to alternativene:
• Initialkonsultasjon: Pasienten gipses i spissfotgips. Skal totalavlaste med krykker. Det igangsettes DVT-profylakse hos alle pasienter; Fragmin 5000 IE x 1 så lenge foten totalavlastes.  Husk resept på smertestillende, selv om det ofte er relativt lite smerter.
• Kontrolltime 2 uker etter skaden eller operasjon: Gipsfjerning, evt suturfjerning hos opererte pasienter. Det tilpasses Walkerortose med 3 kiler. Ortosen skal brukes dag og natt første to uker, men kan tas av midlertidig i forbindelse med fotvask. Full belastning på foten ved bruk av ortosen, ingen belastning uten ortose! Husk henvisning til fysioterapeut. I høringsutkast for nye retningslinjer for tromboseprofylakse i ortopedisk kirurgi foreslås forlenget profylakse 30 - 35 dager Høringsutkast . Gjør en individuell vurdering i samråd med pasienten, se også Tromboseprofylakse
• Kontrolltime 4 uker etter skaden eller operasjon: Fjerne 1 kile fra ortosen. Ortosen nå tas av om natten, med mindre det foreligger kontrainidikasjon som f.eks søvngjengeri. Pasienten skal om 2 uker fra nå, dvs 6 uker etter skaden redusere til 1 kile i ortosen. Om 3 uker, dvs 7 uker etter skaden reduseres til ortose uten kiler.
• Kontrolltime 8 uker etter skaden eller operasjon: Ortosen avvikles. Pasienten bruker nå én av kilene fra ortosen som oppbygging i skoen i 4 uker, eller til pasienten ikke halter lenger. NB! Det er i de kommende ukene og månedene de fleste rerupturer skjer! Unngå idrett med rask fotavvikling og tøyninger av leggmuskltur første 6 mnd.

Opptreningsprotokollen for Akillesstudien ligger tilgjengelig på internett, denne kan evt brukes som veiledning for fysioterapeuter «der ute».

Tilknyttede koder

• S86.0 Akillesseneruptur
• TNH33 Gips på ankel/fot

Generelt

Gjennomsnittsalder: 8 år. Lokalisasjon: Proksimalt 10%, Midt 30%, Distalt 50%

Proximal fyseolyse

Inndeling

etter Salter-Harris, sjelden skade før skolealder. Akseptabel feilstilling: 
Type I og II: 10 grader og/eller 10 mm ad latus feilstilling
Type III: 2 mm step i leddflaten ev. 3 mm distase.

Behandling

Type I og II: Konservativ behandling. Gips i 4-5 uker
Type III: Åpen reposisjon med skruefiksasjon.

Proksimal metafyse fraktur

Diagnose

3 - 6 år, sjelden skade. Komplett fraktur eller greenstick. Ukomplisert tilheling. Mange pasienter får av ukjent årsak (interponert pes anserinus eller periost?) sequele i form av valgusfeilstilling i forløpet, selv uten feilstilling primært.

Behandling

Valgusfeilstilling skal alltid korrigeres
Lang gips uten belastning med 10 grader fleksjon i kneet i 6 - 8 uker
Kontroll m/røntgen etter 6 måneder

Kontroll

Etter 1 og 2 uker med røntgen (ev. gjennomlysning)

Viktig

Pasienten/pårørende skal tidligst mulig under behandlingen informeres om at en valgusfeilstilling kan oppstå under tilheling.

Diafysefraktur

Diagnose

Vanlig frakturtype i alle aldersgrupper. Oftest lavenergiskade. Kompartmentsyndrom er sjelden. Akseptabel feilstilling:
- Aksefeilstilling 10 grader. OBS: Økende varusfeilstilling ved skrå fraktur og intakt fibula (drag fra fleksormuskulatur). Økende valgusfeilstilling ved crusfraktur (drag fra fremre muskelgruppe).
- Rotasjonsfeilstilling 10 grader. OBS: På et normalt frontbilde av hele tibia skal overlap mellom fibulahodet og tibia proximalt være lik overlapp mellom fibulametafysen og tibia distalt.
- Forkortning 10 mm.
- Bajonettfeilstilling er ikke akseptabelt.

Diagnose

Fraktur med feilstilling innlegges. Ved hevelse legges en bakre gipslaske i kalk, ellers sirkulær kalkgips godt polstret. Gipsen anlegges med pasienten sittende på gipsbordet med knelleddet flektert 90 grader for å unngå rotasjonsfeilstilling. Man kan tillate en lett spissfot. Deretter legges gips over kneet med fleksjon i kneet på ca. 20 grader. Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker. Ved uakseptabel feilstilling ved kontroll kan man «kile» gipsen for å rette opp stillingen. Gipstid:
Barn < 1 år: 3 uker.
Barn 1 - 10 år: 6 uker.
Barn > 10 år: Kan få tilpasset en ortose etter 2 - 4 uker avhengig av frakturtype og - stilling.
Barn < 10 år som gipsbehandles i hele forløpet skal ved tilhelet fraktur få tilpasset en støtteskinne. Risiko for refraktur er ca. 5 % og kan inntre så sent som 6-12 mnd. etter skaden.

VIKTIG

Mange barn går med utadrotasjon i uker og måneder etter gipsfjerning pga. dårlig muskulær funksjon. Dette vil som regel rette seg uten terapi, men bør kontrolleres (ev. henvisning til barnefysioteraeput).

Distal metafysefraktur

Diagnose

Sjelden, ofte av greensticktype. Recurvatum deformitet skal reponeres.

Behandling

Gips med foten i plantarfleksjon i 3-4 uker, deretter rettes foten opp i ytterligere 2 uker.

Distal fyseolyse

Diagnose

Hos barn før puberteten omfatter fyseolysen enten hele tibiaepifysen (Salter-Harris type I og II) eller bare mediale malleol (Salter-Harris type III og IV). Fibula kan være intakt, med fraktur eller fyseolyse. Ved puberteten vil fysen i distale tibia lukke seg fra medialsiden. Man ser enten en fyseolyse av Salter-Harris type 3 (Tillauxfraktur) eller en treplansfraktur (kombinasjon av Salter-Harris type 3 og 4). Ofte, men ikke alltid, finnes en fibulafraktur over syndesmosenivå i tillegg. OBS: Syndesmosen ryker aldri hos barn med åpen vekstsone distalt i tibia!

Behandling

Distal fyseolyse Salter-Harris type I og II. Konservativ behandling med gips i 6 uker (3 uker høy gips, 3 uker lav med delbelastning). Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker.

Innleggelse:

- Vinkelfeilstilling > 10 grader
- Ad latus feilstilling > 10 mm.
Feilstilling utover dette skal behandles med lukket reposisjon og gips. Fyseolyse ved mediale malleol (Salter-Harris type III og IV). Konservativ behandling med gips i 6 uker, se over. Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker.

Innleggelse (CT):

- Step i leddet (fysen) over 2 mm
- Distase i fraktur over 3 mm
- Vinkelfeilstilling over 10 grader

Diagnose

Vanlig skade for barn i aldersgruppen 2 - 8 år. Barnet sitter bakpå sykkel uten eget sete og får foten i ekene under fart.
Kan forekomme med og uten fraktur. Den spesielle kombinasjon av slag og vridning kan imidlertid gi betydelig bløtdelsskade med nekrose svarende til fot og ankel. Omfanget av skaden er ofte vanskelig å vurdere initialt.

Behandling

Ro og elevasjon med kontroll etter 24 og 48 timer. Aldri gips primært.

Diagnose

60-70 000 ankelskader behandles poliklinisk eller ved sykehus hvert år i Norge. Ankeltraumer utgjør 10 % av alle akutte skader som behandles ved kirurgiske poliklinikker. Ved Oslo Legevakt behandles årlig ca. 3 500 personer med slik skade. 25-50 % av alle idrettsskader er ankelskader og da særlig ligamentaffeksjoner som følge av klassiske ”overtråkk”.
Undersøkelsesmetoder og behandlingsprinsipper varierer betydelig fra sykehus til sykehus.

Ankelskader deles inn i to store grupper. Den største gruppen er skader av ankelens leddbånd fulgt av en noe mindre gruppe med bruddskader.

ANATOMI

Ankelleddet deles gjerne inn i to anatomisk adskilte ledd som utgjør en funksjonell enhet. Articulatio talocruralis og articulatio subtalaris. Skadene er som regel relatert til det talocrurale leddet og de ligamentære “stabilisatorene”. Når ankelleddet er i nøytral posisjon foreligger det i all hovedsak en ossøs stabilisering. Ved økende plantarfleksjon overtar de ligamentære strukturene denne funksjonen.

På lateralsiden av ankelen finner vi et kompleks bestående av 3 ligamenter.

• Lig. talofibulare anterius (TFA)
• Lig. talofibulare posterius (TFP)
• Lig. calcaneofibulare (CF)

Disse ligamentene ligger til dels omgitt og innbakt i kapselvev og ansees derfor av mange forfattere for å være en funksjonell enhet. Store undersøkelser har vist at TFA er det som oftest skades (65 %) ved ankeltraumer. 20 % av pasientene har en kombinert skade som involverer TFA og CF. Resten av pasientene hadde en skade av både TFA og TFP eller en isolert ev. kombinert skade av lig. deltoideum på medialsiden.

Lig. talofibulare anterius regnes for å være den viktigste laterale stabilisatoren og da særlig mens foten plantarflekteres. De fleste ankelskader oppstår under plantarfleksjon, supinasjon og inversion og fører følgelig til skade av dette båndet.

På medialsiden av ankelen finner lig. deltoideum bestående av 4 båndstrukturer.

• Pars tibiotalaris posterior
• Pars tibiotalaris anterior
• Pars tibiocalcanea
• Pars tibionavicularis.

Isolerte mediale skader svarende til lig. deltoideum er sjeldne. Grovt antar man at ca 5 % av ankelskader er lokalisert til medialsiden. Undersøkelser viser at mediale lig. skader i langt de fleste tilfeller er assosiert med bruddskade i ankelen med eller uten skade av syndesmosen.

Den tibiofibulare syndesmosen opprettholder stabiliteten mellom tibia og fibula. Denne består av en fremre- og bakre syndesmose og membrana interossea. Diastase av syndesmosen eller ankelleddet oppstår ved komplett eller partiell ruptur av syndesmosen. Isolert ruptur av syndesmosen uten at det foreligger brudd er sjelden. Fritschy et al. fant bare 12 isolerte syndesmoseskader i et materiale av over 400 pasienter med akutt ankelskade. De fant at en syndesmoseruptur som oftest var assosiert med en skade av lig. deltoideum og eller fraktur som involverte den mediale eller posteriore malleolen i tillegg til en fibulafraktur (bimalleolære/trimalleolære frakturer).

Isolerte skader av syndesmosen kan være svært vanskelig å oppdage. I prinsippet foreligger det smerte og ømhet svarende til syndesmosens anteriore område og over membrana interossea. Liten affeksjon av posteriore del. Aktiv utadrotasjon utløser smerte og pasienten kan vanligvis ikke belaste foten. Pasienter med totalruptur kan fremvise synlig diastase (”blikkdiagnose”) eller det foreligger en positiv squeeze-test. Squeeze-testen oppfattes som pos. dersom det foreligger smerte distalt svarende til den fremre syndesmosen/membrana interossea ved kompresjon av leggens midtre del. Husk alltid å sammenligne med motsatt side!
En bør merke seg at fremre skuffetest og talar-tilt-test er undersøkelses- metoder for å teste lig. TFA.

UNDERSØKELSE

Begynn proximalt på fibula og palper mot distalt. Ved pronasjons- eller eversjonstraume kan det foreligge en høy fibulafraktur. En slik skade/skademekanisme ledsages ofte av en syndesmoseruptur og skal i prinsippet opereres. Brudd i caput fibulae er gjerne forårsaket av et direkte traume og skal kun smertebehandles. Laterale og mediale malleol palperes etterfulgt av 5. metatars.

Røntgen

Front og side + malleolbilde hvis fornt og side ikke viser sikker fraktur. I frontbilde skal hele ankelgaffelen være friprojisert. Ved mistanke om syndesmoseruptur suppler med røntgen legg (hele fibula).

Ottawa Ankle Rules

Det kan være vanskelig å utelukke brudd i ankelen ved anamnese og klinisk undersøkelse. Ottawa Ankle Rules er innført for lettere å vurdere om det foreligger bruddmistanke og således redusere antall røntgenundersøkelser. Man palperer ankelens skjelettstrukturer i god avstand fra ligamentene.

Positivt funn og dermed sterk bruddmistanke (indikasjon for røntgen) foreligger ved palpasjonsømhet over en eller flere av følgende 4 strukturer og dersom pasienten rett etter skade eller ved undersøkelse ikke kan belaste foten (definert som 3 skritt):

• Distale 6 cm av posteriore del av lat. malleol
• Distale 6 cm av posteriore del av med. malleol
• Basis av 5. metatars
• Os naviculare

Pasienter med båndskade som fortsatt ikke kan belaste som normalt etter
10-14 dager bør utredes med MR.

Sjelden som isolert skade, oftest partiell.

Behandling

Som for laterale skader. Pasienten har ofte mer smerte enn ved laterale skader. Bør unngå kontaktidrett i 4-6 uker.

Diagnose

Traumatisk luksasjon av peroneussenene er en sjelden tilstand. Selv om denne type skade ikke forekommer ofte kan en slik residiverende tilstand være gjenstand for en betydelig funksjonsnedsettelse i form av smerter. Luksasjon av peroneussenen sees vanligst i forbindelse med skiskader (0,5 %). I så mye som 2.5 % av skiskader er peroneusretinakelet skadet. Ellers kan skaden forekomme ved alle typer ballspill. Dislokasjon av peroneussenen deles inn i en akutt og en kronisk form. Den kroniske formen er vanligvis et resultat av det som initialt ble oppfattet som en lateral båndskade i ankelen. Vanligvis foreligger det en predisponerende lokal abnormitet som mangelfullt utviklet retinakulum, trochlea peronealis eller flat sulcus på fibula. Skademekanismen innvolverer en plutselig kraftfull passiv dorsalfleksjon av foten i lett eversjon. Anamnestisk beskriver pasienten ofte et lite ”smell” etterfulgt av intense smerter lokalisert til og rundt laterale malleol. Smertene avtar vanligvis relativt fort og en finner hevelse svarende til laterale malleols posteriore del. Peroneussenen palperes over laterale malleol og er godt synlig ved dorsalfleksjon av foten. Vanligvis er det lite smerte svarende til de laterale ligamenter som ved ”overtråkk”. Luksasjonen er lettest å diagnostisere i timene etter skade. Etter 4-6 timer vil hevelse i dette område maskere de initiale symptomer og lede til at skaden feildiagnostiseres som lateral ligament skade. Ved en kronisk subluksasjonstendens vil pasienten ofte beskrive skaden som et overtråkk initiert av et lite smell eller følelse av at noe glir ut av stilling over laterale malleol.

Røntgen

Røntgen bilder er indisert. Ofte foreligger det en langsgående avulsjonsfraktur svarende til laterale malleol. Bestill MR ved klinisk mistanke.

Behandling

 Vurderes for operasjon. Henvis til ortoped.

Diagnose

Tilstand hos barn som rammer ossifikasjonssenteret der en først ser degenerasjon og nekrose etterfulgt av tilhelingsfase. Det kan være vanskelig å skille mellom en noe usymmetrisk normal ossifikasjon og en osteochondrose, av den grunn viktig å sammenholde klinikk og rtg. Ofte forvekslet med osteochondritis dissecans, en tilstand med lokal inflammasjon av ben og brusk i et ledd med påfølgende løsning av ben/brusk-fragment.
Usikker etiologi. Sannsynligvis kombinasjon av genetiske predisposisjoner og overbelastning under vekstfasen. Alle osteochondrosene tilheler, men riktig behandling er viktig for å lindre smerter/symtpomer og forhindre sequeler.

Klassifisering

Man skiller mellom articulære (f.eks. Mb. Freiberg) og ikke-artikulære osteochondroser (f.eks. Mb Osgood-Schlatter). De sistnevnte gir lokale smerter ved aktivitet, sees typisk hos tenåringer og er selvbegrensende.

Behandling

Symptomatisk. Nedkjøling etter aktivitet.
De artikulære osteochondrosene kan gi opphav til langvarige plager og kan kreve kirurgisk intervensjon.

Diagnose

Avasculær nekrose av subchondralt i caput 2 MT (kan også sees i 3 MT) Prosessen etterfølges av tilhelingsfase. Den typiske pasient er rundt 12 år gammel og driver med sprint/hopp idrett.

Behandling

Behandlingen er opphør av trening/idrett, dersom vedvarende plager kirurgisk behandling. Kan gi løst legeme i leddet som også er indikasjon for kirurgi.

Diagnose

Finnes hos ca. 10 % av befolkningen, se Keats side 691. Som regel asymptomatisk, vil oftest feste seg til os naviculare i løpet av oppveksten. Dersom dette ikke skjer kan tilstanden gi plager. Pasienter med plattfot og tendens til overpronering er mest utsatt for plager pga. trykk fra fottøy og økt drag fra tibialis posterior senen. Ved et pronasjonstruame kan en aksessorisk os naviculare bli smertefull.

Behandling

Dersom pasienten har problemer med å belaste kan en immobiliserer i gips opptil et par uker. Ved kroniske plager vil polstring over knoken og antipronasjonssåler som regel være tilstrekkelig. Kirurgi (avmeisling) ved manglende bedring.

Diagnose

Traksjonsapofysitt ved festet av achilles mot calcaneus. Typisk for barn mellom 5 og 11 år innen idretter som fotball og basket. Barnet hinker og har smerter ved palpasjon lokalt. Røntgen kan vise en noe fragmentert og sklerotisk calcaneal apofyse.

Behandling

Behandling er hælinnlegg i sko som avlaster senefestet (lett plantarfleksjon i ankelen).

Diagnose

Tillauxfraktur er et barn i pubertet sin syndesmoseruptur. Alder: Gutter 14 år, jenter 13 år. Lukningen av vekstsonen i tibia skjer fra medialsiden til lateralsiden. Midtveis i denne lukningen kan et drag fra fremre syndesmoseligament løsne et benfragment fra den anterolaterale del av tibiaepifysen. Ved fersk skade vil man ha et karakteristisk hematom svarende til fremre syndesmose. Ved negativt røntgen kan diagnosen stilles ved MR/CT.

Behandling

Fraktur uten feilstilling gips i 6 uker, avlaste i 4 uker og delbelaste i 2 uker. Kontroll med røntgen etter 1 uke. Operasjonsindikasjon: Step i leddflaten eller diastase > 2 mm. Osteosyntese utføres etter reponering med en horisontalt anlagt spongiosaskrue.

ANATOMI

Funksjon: Støtter og distribuerer kreftene gjennom foten. ”Talus flyter fritt i foten” dvs. den har ikke fester for muskler eller sener. 60 % er dekket av leddbrusk. Tilhefting til naboknokler via leddkapsel og synovialhinne. Sårbar blodtilførsel. Traume assosiert med kapselskade representerer en risiko for osteonekrose. Talus invoverer tre viktige ledd:

• ankelleddet
• subtalarleddet
• talo-navikularleddet

Røntgen

Front og side + skråbilde.

Avulsjons fraktur

Diagnose

Skademekanisme: Kraftig plantarfleksjon eller inversjon/eversjon. Røntgenbilder viser en liten løs benbit.

Behandling

Ortose, evt smertegips. Vurdere kontroll etter 7-10 dg ved mye klinikk.

Collum fraktur

Diagnose

30 % av alle brudd i talus involverer collum. Vanligste skademekanisme er en kraftig dorsalfleksjon eller aksial kompresjon i forbindelse med trafikkulykker eller fall fra stor høyde. Klinisk foreligger det vanligvis stor hevelse og affeksjon av bløtdeler – obs. distal status. Assosierte skader er vanlig med brudd i mediale malleol eller calcaneusfraktur. Pasienten beskriver intense smerter og anamnestisk foreligger det ofte et høyenergi traume. Røntgen av ankel front og side + skråbilder for å vurdere talus sin stilling i ankelgaffelen. Sidebildet er best egnet til å visualisere collumfrakturer. Røntgen skrått mot talus ev. CT. Høyenergiskader gir alltid stor bløtdelsskade med blødning. Legg aldri sirkulær gips på en slik skade akutt. Legg en kompresjonsbandasje med ro og elevasjon i 2-3 dager før gipsing.

Inndeling

Etter Hawkins:

• Type 1. Udislosert vertikalt brudd i collum. Behandling: Gågips i 8-12 uker, inntil callusdannelse. Avlastning i 6 uker.
• Type 2. Dislosert brudd med subluksasjon/luksasjon av det subtalare leddet, uten dislokasjon i talocruralleddet. Behandling: Operasjon.
• Type 3. Dislosert brudd med affeksjon av både det subtalare og talocrurale ledd. Behandling: Operasjon. Komplikasjon: Avaskulær nekrose og pseudarthrose som igjen vil gi smerter, funksjonstap og på sikt arthrose. Forekommer hos 50 % av type 2 skader, opp mot 90 % ved type 3 skader.

Diagnose

Sjelden fraktur. Oversees ofte.
Skademekanismen er vanligvis en ankeldistorsjon eller aksial kompresjon.
Vedvarende klinikk etter ankeltraume. Skråbilder mot collum eller CT avdekker skaden. Begrepet er en sekkebetegnelse som inneholder brudd lokalisert til talus sin superiore leddflate. Kompresjon av mediale-posteriore eller antero-laterale hjørne til komplett dislosert fragment.

Behandling

Ved store fragmenter foretas åpen reposisjon med skrue eller pinnefiksasjon. Alternativet er fjerning av bruddfragmentet. Defekten i leddflaten vil fylles ut med brusk i løpet av 6-9 måneder.

Diagnose

Skademekanisme: Fall fra høyde mot hælen. Krever nokså stort aksialt trykk for å brekke (ca 2,5 meter som minimum). Ofte bilateralt (lander på begge ben) eller kombinert med kompresjonsfraktur i lumbalcolumna.
Undersøkelse: Bakfra virker hælen ofte bred, flat og valgisert. Det er gjerne hevelse over malleolene initialt og misfarging. Hevelse over calcaneus kommer gjerne senere. Belastning som regel umulig.
Klassifiseringssystemene er mange, men har som fellesnevner

Inndeling

etter god eller dårlig prognose. Ekstraartikulære brudd er sjeldne og utgjør ca. 25 % av alle calcaneus frakturer. De resterende 75 % er brudd med intraartikulær affeksjon.

Røntgen

Side og axialbilde, alltid med frisk side til sammenligning. Sidebildet avslører gjerne frakturen. Bøhlervinkel er normalt ca. 40 grader og blir ofte redusert (eller negativ).

Behandling

Ved brudd gjennom calcaneus posteriort for subtalarleddet uten dislokasjon: Trykkbandasje (vattpakning), elevasjon og smertelindring i 2 uker. Selv ikke disloserte frakturer bør oberveres første døgn – blødning med bullaedannelse kan gi sårdannelse. Krykker med full avlastning i 6 uker, deretter gradvis økende belastning. En romslig joggesko hele tiden – ikke gips. Fysioterapiveiledet opptrening etter 3 uker eller så snart smertene tillater.
Disloserte frakturer i calcaneus skal henvises for operativ behandling.

Diagnose

Luksasjon i tarsometatarsalleddet (Lisfrancs ledd) forekommer av og til, tilsvarende luksasjon proximalt i fotroten (Choparts ledd) er svært sjelden. Som regel høyenergitraume med aksial belastning på spissfot, vridingstraume til forfoten eller direkte traume, men forekommer også som lavenergitraume ved overtråkk. Det er viktig å ikke overse disse skadene da de kan gi betydelige plager på sikt. Anatomi: Den distale fotrotsrekkens arkitektur (særlig der basis av 2. metatars sitter nedsunken i fotroten) og den trapezoidale fasongen til basis av de laterale 4 matarsene gir intrinsicstabilitet til TMT leddene. Alle metatarshodene er bundet sammen med sterke ligamenter, men i basis er ligamentstrukturen annerledes. De laterale 4 metatarsene bindes sammen av et sterkt ligament. Lisfranc’s ligament er et sterkt leddbånd som binder basis av 2. metatars mot den mediale cuneiforme. Leddkapselen mellom mediale cuneiforme og basis av 1. metatars forsterkes av ligamenter, MEN ingen ligamenter forbinder basis av 1. og 2. metatars. Dette er et svakt punkt og gir opphav til denne spesielle skaden.

Vær spesielt obs ved distorsjonstraumer med uvanlig sterke smerter i mellomfoten, hevelse ("pølsefot"), plantar ecchymose og smerter ved ab-/adduksjon av mellomfoten.

Røntgen

Mellomfot, front og skrå. Det er ofte assosierte frakturer i metatarser eller fotrotsknokler som kan “stjele” oppmerksomheten fra båndskaden. Derfor er det viktig med en nøye vurdering av røntgenbildene; se etter små avrivninger og feilstillinger. Vurder TMT 1 og 2 i frontprojeksjonen (AP). Det skal være en uavbrutt linje langs mediale kant av 2. metatars og tilsvarende kant på cuneiforme intermedius. I skråprojeksjonen vurderes TMT 3-5. Mediale basis av 4. metatars skal ligge på linje med den mediale kanten til os cuboid. På sidebilde skal ikke metatarsbasis ligger mere dorsalt enn sin motpart i fotrotsrekken.

Viktig

Ved klinisk mistanke, også med negativt røntgen, ta CT. 

Behandling

Sett alle Lisfranc-skader opp på fotsløyfen (unntak: udislosert barne-Lisfranc, se under) ca 7 - 10 dager etter skaden. De første dagene etter skaden er stresstesting unødig smertefullt, og operasjon er uansett ikke aktuelt før foten er avsvellet og har rynkbar hud.

Ustabile Lisfrancskader skal fikseres operativt fordi nøyaktig reposisjon som regel gir normal funksjon på sikt. Skade i Lisfrancrekken uten frakturer tiltrengende operativ behandling og der foten er stabil ved stresstest og belastningsbilder, behandles konservativt med gips i 6 - 8 uker og avlastning med krykker (kan touchbelaste på hælen).  De som er nærmest symptomfri ved kontroll etter avsluttet gipsbehandling kan starte fullbelastning i sko med innleggsåle som støtter lengdebuen. De som fortsatt har smerter ved belastning går over til walker i ytterligere fire uker og starter fullbelastning. Deretter rehabilitering hos fysioterapeut og gode sko med innleggsåle.

Pasienter med Lisfrancskade, både konservativt behandlede og opererte, kan ha smerter i mellomfoten i mange måneder og opp til et år etter skaden.
 

Barn

Barn i førskolealder med udislosert fraktur (oftest Salter Harris II eller buckle) i basis av 1. metatars kan behandles med 3 uker i støvelgips og fri (selvstyrt) belastning.

Diagnose

Skademekanisme: Direkte traumer, vridninger, ”vrikket ankelen”. Undersøkelse: Lokalisert hevelse og smerte gir mistanke om brudd. Direkte palpasjon og røntgen av den aktuelle metatars gir som regel diagnosen.
Vanlig hos barn. De fleste er infraksjon/torus-frakturer beliggende proksimalt på matatarsene. Hos barn ses en traksjonsapofyse ved basis av 5. metatars. Denne kan ofte feiltolkes som fraktur. Apofysen går på langs, frakturer går på tvers. Ev. kan en traksjonsskade gi en avulsjonsskade i apofysen.

Røntgen

Mellomfot, front og skår. Angi skadet metatars. Be om sideprojeksjon for å vurdere ev. plantar akseknekk.

Behandling

MT 2. – 5.

Skaftfraktur med ingen eller liten dislokajon kan belaste tidlig (etter noen dager) i kraftig sko eller gågips (2 uker som smertebehandling). Plantar (sideveis) feilstilling: OK. Sagital (knekkdannelse plantart/dorsalt) feilstilling bør reponeres og ev. fikseres.

MT 1.

Udislosert. Behandling: Ved minimal bløtdelsskade kan denne frakturen behandles med gågips i 4 uker. Gipsen legges ved første konsultasjon. Dersom det foreligger bløtdelsskade (direkte traume): Fullstendig avlastning med krykker i 1 uke og elevasjon av foten. Sårbehandling. Deretter gågips resten av behandlingstiden. Disloserte frakturer i MT 1 innlegges for avsvelling og operasjon/reponering.
De aller fleste av disse skadene behandles konservativt med en gågips i 2-3 uker. Det stilles størst krav til god stilling ved fraktur i første metatars.

Diagnose

Sesambena under caput av 1. metatars ligger omgitt av senevev. De utsettes for stor belastning og skades i forbindelse med idrett. Fraktur sees ved direkte traume, luksasjon eller etter gjentatt stress. Mediale sesamben er mer utsatt for skade enn laterale. Bipartite sesamben kan forekomme (se Keats). Sjekk derfor om røntgenfunnet samsvarer med punktum maximum for smerten både ved første konsultasjon og ved kontroll etter 7 - 10 dager for de som gipses.

Behandling

Kort gågips i 4 uker som inkluderer stortåen (gipsen må ikke slutte i nivå med sesambenet), deretter sko med stiv såle i 4-6 uker. Ved manglende bedring etter konservativ behandling kan affisert sesamben fjernes kirurgisk.

Diagnose

Symptom: ”Sten i skoen”. Smerter mellom 3. og 4. metatars (eller 2. og 3 mt).
Kjønn og alder: Hyppigst hos middelaldrende kvinner. 15 % bilateralt.
Årsak: Økt trykk på plantare digitale nerver. Trange sko, overvekt, oppstart intens trening osv...

Behandling

Bred sko med myk såle. Vektreduksjon. Dersom dette ikke fører frem kan man behandle med injeksjon (Xylocain 2 % 2 ml + Celeston Chronodose 1 ampulle) mot punkt maximum for smerten.
Neuromet kan fjernes kirurgisk hvis annen behandling ikke lykkes.

Luksasjon 1. tå

Diagnose

Svært sjelden skaden. Dorsal luksasjon er det vanligste. Grunnphalangen står opp og kan perforere huden dorsalt.

Behandling

Reponeres i ledningsanestesi. Hyperekstender stortåen og press grunnphalangen på plass. Immobiliseres med kort gågips forlenget ut på stortåen. Røntgen etter gipsing for å sikre at tåen står i ledd. Gipstid 3-4 uker.

Luksasjon 2.-5. tå

Diagnose

Mindre vanlig enn fraktur, men fort gjort å overse på røntgen. Opphevet leddspalte i MTP-ledd skal gi mistanke.

Behandling

Reponeres greitt uten anestesi. Tape i 2-3 uker (husk foring).