Felles
TIPS! For å søke etter ord på denne siden, klikk "ctrl + F" (windows) eller "⌘ + F" (mac)
Det er svært sjelden medisinsk indikasjon for å sette pasienter opp til kontroll i helgene, og vi trenger ressursene til å behandle akutt-tilfeller. De få pasientene som av medisinske grunner må komme i helgen (førstedagskontroll reponert radius, større abscesser for skylling og enkelte andre) får time mellom kl 08 og 10. Pasienter til Sårkontroll legges inn i timeboken i DIPS, pasienter til Bruddkontroll (førstedagskontroll) får grønt kort.
I snitt står vi for ca 20-25 % av innleggelsene på Obs-posten, dvs 3-4 av de 18 sengene. For innleggelse på Obs-posten gjelder ”førstemann til mølla”-prinsippet, slik at det ikke er noen fast ”kvote” for Allmenn eller Skade. Unntaket er natt til lørdag og natt til søndag da det kl 22 skal være reservert 4 sengeplasser for våre typiske helgenattspasienter.
Retningslinjer for innleggelse på Obs-posten:
- Formålet med innleggelsen skal være ett av følgende:
- Observasjon av sykdom eller tilstand i inntil et døgn for å følge med på utviklingen. Dvs observasjon som diagnostisk hjelpemiddel for å sikre seg mot uvikling av mer alvorlig behandlingstrengende tilstand
- Sykepleieobservasjon av funksjonsnivå på medisinsk avklaret pasient ( f eks FCCH som man lurer på om vil klare seg hjemme, kontusjon hofte som man vil se om lar seg mobilisere osv)
- Midlertidig tilbud når sykehus har tatt imot, men pga plassmangel ber om pasienten kan være her natten over.
- Intravenøs penicillinbehandling i inntil et døgn av erysipelas på afebril pasient (temp £ 38,4) uten allmennsymptomer
- Pasienten skal bare legges inn på Obs-posten hvis det er sannsynlig at pasienten kan reise hjem dagen etter. Pasienter som mest sannsynlig vil trenge videre behandling på sykehus eller pleie etter et døgn på Obs-posten skal legges rett inn på sykehus i forbindelse med første konsultasjon
- Pasienter som er skadet pga syncope eller illebefinnende skal utredes på Allmenn før innleggelse på Obs-posten. Ved mistanke om AMI eller annen alvorlig medisinsk tilstand som årsak til fall skal pasienten rett til Allmenn, vent med utredning og behandling av mindre alvorlige skader
Skadelegevakten samarbeider tett med håndkirurgisk seksjon på Ullevål, og vi gjør en del håndkirurgiske inngrep på operasjonsstue i Storgata 40, Stue 5. Dessuten opereres akillessener og enkelte andre fotkirurgiske tilstander hos oss, som f.eks akillessenesutur, EHL-sutur og enkle pinninger føtter. Typiske akutte håndkirurgske inngrep som gjennomføres på operasjonsstue hos oss er:
- Pinning og plating av frakturer og luksasjoner i fingre, metacarper, håndrot og håndledd.
- Senesuturer i håndledd og hånd.
- Nervesuturer i håndledd og hånd.
- Større sårrevisjoner, infeksjonstilstander ol i hånd.
Pasienter med mulig operasjonskrevende skade konfereres med supervisjonslege. Dersom pasienten har sektorsykehus Ullevål og skaden egner seg for behandling hos oss, kan supervisjonslege legge pasienten direkte inn i operasjonsprogrammet. Enkelte tilstander kan settes opp på programmet hos oss selv om pasienten tilhører annen sektor, men dette skal avklares med overlege ved håndkirurgisk seksjon først. Unntaket for dette er pasienter som er aktuelle for Radiusprosjektet (DROC-studien), disse opereres hos oss uavhengig av sektortilhørighet.
Dersom pasienten egner seg for operasjon hos oss er det noen steg som må følges:
- Undersøkende lege fyller ut preoperativ status. Frasen i DIPS skal brukes (stå i notatet og trykk F7 for avdelingsvise fraser). Alle felt i skjemat fylles ut. NB!
- Gi utskrift av notatet med pasienten slik at de kan logge seg på med bank-ID og fylle ut egenerklæringskjema digitalt senest 24 timer før operasjon. Papirversjon av skjemaet brukes kun for pasienter som ikke har bank-ID.
- Supervisor setter pasienten på operasjonsprogrammet, undersøkende lege får infoskriv til pasienten med oppmøtedato og -tidspunkt.
Viktig!
Pasientene møter for en operasjonsvurdering. Den endelige indikasjonen for operasjon stilles av overlege ved håndkirurgisk seksjon.
Pasienten skal møte fastende, klar for operasjon. Dersom operasjonsindikasjon finnes blir de fleste pasienter operert samme dag som operasjonsvurderingen, unntaksvis må pasienter utsettes til en annen dag på grunn av kapasitetsmangel. Pasienten skal informeres om muligheten for dette ved primærkonsultasjonen!
Oppmøtetidspunkt er ikke det samme som operasjonstidspunkt. Pasientene må regne med at hele dagen går.
På nattevakt
Dersom en på nattevakt behandler pasienter der en tenker at operasjon kan bli aktuelt, er det hensiktsmessig at operasjonsskjema fylles ut med en gang. Ta med journalnotat og konferer med supervisor på morgenmøte, på helg i vaktbasen når supervisor kommer. Om preoperativ status er ferdig fylt ut trenger ikke pasienten komme ned til oss igjen en ekstra gang.
Utarbeidet i samarbeid med Nanja Rogne, Dina Midttun, Katarina Skjælaaen og Kari Ytreland
Vold som kan gi asfyksi
- Trykk mot hals
- Manuell strangulering (hender)
- Arm lock/choke hold (halsgrep) - - Ligatur strangulering (snøre, rep, belte)
- Tiltetting av nese og munn (og svelg)
- Sammenklemming av brystkasse/buk
- Fiksering i pustehindrende stilling (hogtying)
Alvorlig vold kan være "usynlig"
- Både dødelig og ikke dødelig halsgrep og annen vold med asfyksirisiko kan være uten synlige ytre skader
- Oksygenmangel i hjernen kan lede til bevissthetstap, hjerneskade og død
Anamnese
50 % av pasientene utsatt for halsgrep har ikke synlige ytre skader eller tegn. Anamnesen er viktig!
Unngå å bruke uttrykket «kvelertak», da pasienten kan ha blitt påført asfyksi på andre måter enn manuell strangulering.
Spør på flere måter: f.eks.: «Ble det lagt trykk mot halsen din?» «Skjedde det noe som gjorde at du ikke fikk puste?»
Varselsymptomer i og etter situasjonen, type og varighet:
• Bevissthetstap?
• Pustevansker?
• Syns- og hørselssymptomer?
- Mørke eller stjerner foran øynene
- Ringelyd i ørene
• Kramper, forvirring?
• Ufrivillig avgang av urin eller avføring?
• Påfølgende heshet, svelgevansker?
• Angitte smerter på/i halsen
Undersøkelse og journaldokumentasjon
• Inspeksjonsfunn på hals
• Palpasjonsømhet
• Varselfunn:
- Punktblødninger øyne, ører, ansikt og munnhule. Husk også å se bak ørene.
DD punktblødninger: hoste, oppkast, sykdom
- Subkonjunktival/skleral blødning
- Tegn til avgang urin/avføring
- Hørbar heshet
- Stridor
• Dokumenter synlige skader i Picsara
• Fravær av synlige skader utelukker ikke at det har vært uført vold med asfyksirisiko!
Tiltak
• Observeres i minst 12 timer med henblikk på kvelningsrisiko på grunn av ødem i strupehodet. Kan etter vurdering gjøres på Obs-posten
• Hvis pasienten velger å reise hjem, bør han/hun være sammen med en ansvarlig voksen
• Lav terskel for å konferere med ØNH, nevrolog og/eller radiolog
→ vurderes for CT-angio eller MR, ev. laryngoskopi på sykehus (ØNH)
• Informer pasienten om symptomer som kan komme senere:
- Luftveisproblem
- Nevrologisk: FAST-symptomer (hjerneslag) o.l.
• Ved opplysning om halsgrep og vold i nær relasjon
- Tenk sikkerhet! Vurder avvergeplikten (helsepersonelloven §31, plikt til å varsle politi) ved fare for gjentatt vold. (SAA kan bidra med farevurdering ved vold i nær relasjon)
- Dokumenter om det fremkommer tidligere halsgrep og ev. varselsymptomer i situasjonen
- Diskuter gjerne også med SAA
Risiko for partnerdrap øker x 7 når halsgrep utøves i vold i nær relasjon (WHO)
Komplikasjoner
• Alvorlig skade/komplikasjoner er sjeldne, ca. 1 %, obs forsinket debut:
- Larynksødem/spasme
- Trakeal perforasjon
- Karskade (a. carotis disseksjon/trombose)
- Cerebrovaskulære hendelser
- Ryggmargsskade
- Aspirasjonspneumoni
- Thyroid storm
- Abort
- Død
• Hyppigere ved gjentatte halsgrep/vold i nær relasjon
• Lite kunnskap om langtidskonsekvenser
Alle livstruende skader skal direkte til traumemottak på Ullevål. Ved skadelegevakten må vi likevel ha prosedyrer for mottak av traumepasienter, både de som åpenbart tilhører traumeteamet og som skal videre og de som har vært utsatt for potensielt alvorlige skader, men som ikke tilfredsstiller kriteriene for traumeteamet på Ullevål. Vi kan derfor dele pasientene opp i to grupper.
Den første gruppen er pasienter som skal til traumeteamet og som vi kun skal behandle mens venter på at ambulansen er klar til å frakte pasienten videre. Disse pasientene kaller vi traumepasienter og tilfredsstiller følgende kriterier:
Pasient som har vært utsatt for høyenergitraume:
Ved åpenbart alvorlige skader:
Fysiologisk påvirket pasient som etter skade har:
|
Pasienter med disse kriteriene oppfylt skal umiddelbart fraktes til Ullevål med rød ambulansetur og konfereres med traumeleder. Regelen er alltid ”load and go” og ingen undersøkelse eller behandling skal forsinke transporten. I påvente av transport skal pasienten undersøkes og behandles etter rekkefølgen beskrevet nedenfor: ABCDE.
UAVKLART TRAUME:
Disse pasientene er pasienter som ikke tilfredsstiller kriteriene for traumepasienten, men som kan ha potensielt alvorlige skader. Disse pasientene skal undersøkes og behandles slik det er beskrevet nedenfor, men kan oftest få sin definitive behandling på skadelegevakten. Dersom det under undersøkelsen oppdages at pasienten tilfredsstiller kriteriene for traumepasienten, skal han umiddelbart sendes Ullevål og konfereres med traumeleder. Disse pasientene tilfredsstiller et eller flere av følgende kriterier:
Pasient som har vært utsatt for traume med moderat energi:
Ved potensielt alvorlige skader:
Tilsynelatende fysiologisk upåvirket pasient som etter skade har:
|
Disse pasientene skal primært gis prioritering 1 og umiddelbart tilsees av lege og sykepleier. De skal ikke forlates før man har gjennomført ABCDE med samtidig måling av BT, puls, SaO2 og respirasjonsfrekvens. Først når dette er gjennomført uten kritiske funn, kan pasienten bli liggende uten tilsyn eller sendes på rtg.
ANAMNESE:
Anamnesen skal være kort og relevant og inneholde følgende punkter. Anamnesen skal ikke forsinke den primære undersøkelsen og behandlingen av pasienten.
- Skademekanisme. Dersom pasienten selv ikke kan redegjøre for det aktuelle, innhent opplysninger fra komparenter eller ambulansepersjonell
- Bakgrunn. Relevante tidligere sykdommer og eventuelle allergier.
- Faste medikamenter. Relevant fast medikasjon og aktuell rusanamnese.
UNDERSØKELSE OG TILTAK
Undersøkelsen deles opp i en primærundersøkelse med fokus på ABCDE og deretter en grundigere sekundærundersøkelse der vi på skadelegevakten fokuserer på de skadede kroppsdeler. Bruk frasen som kommer opp når du skriver *j i notatet i DIPS.
Primærundersøkelsen har som mål å avdekke og korrigere livstruende skader. Rekkefølgen er bestemt for å prioritere de mest truende skadene som er mulig å redusere konsekvensen av ved riktig behandling. Hvert punkt undersøkes for seg, og man går ikke videre til neste punkt før forrige punkt er avklart og eventuelle tiltak er iverksatt.
|
UNDERSØKELSE |
TILTAK |
OBS! |
A |
AIRWAYS
|
|
|
B |
BREATHING
|
|
|
C |
CIRCULATION
|
|
|
D |
DISABILITY
|
|
|
E |
EXPOSURE
|
|
|
VIDERE UNDERSØKELSER OG BEHANDLING:
Traumepasienter som skal videre til Ullevål skal observeres kontinuerlig og undersøkes gjentatte ganger til ambulanse kommer.
Pasienter med lite traume der det ikke er avdekket noen grunn til at pasienten skal videre til traumeteamet kan etter primærundersøkelsen gjennomgå en fokusert sekundærundersøkelse med utfyllende anamnese. Disse pasientene kan så nedgraderes til prioritet 2 på ankomstlisten. Sekundærundersøkelsene er bekrevet i andre kapitler i metodeboken, men de viktigste traumerelaterte undersøkelsene er som følger:
|
UNDERSØKELSE |
SUPPLERENDE US. |
TILTAK |
HODE OG NAKKE |
|
|
|
THORAX |
|
|
|
ABDOMEN OG BEKKEN |
|
|
|
COLUMNA |
|
|
|
EKSTREMI-TETER |
|
|
|
OBS!
- Ha lav terskel for å konferere med supervisor og evt. med traumeleder på disse pasientene.
- Ikke stå alene med en pasient du ikke er komfortabel med.
- Ikke forlat en pasient du ikke med sikkerhet kan si er stabil
Journal
Alle pasientene med traume eller lite traume skal journalføres på samme måte. En slik eksempeljournal skal se slik ut (frase under *j i DIPS):
Skademekanisme: Beskriv Bakgrunn: Tidligere sykdommer og allergier Faste medisiner: Relevant medikasjon hvis tilgjengelig. Evt. rus. Primærundersøkelse: A: Frie luftveier. Nakkekrage påsatt. Midtstilt trachea. B: Sidelike respirasjonslyder. Frekvens 15. SaO2: 96% uten O2. C: Tørr og varm. Palpable pulser i carotis, femoralis, radialis og ADP. BT 155/85. P80. D: GCS 15. Sidelike pupiller 3mm. Beveger alle 4 ekstremiteter. E: Logroll uten anmerkning. Rektaleksplorerer ikke. (Evt: God sfinktertonus, ikke blod på hansken.) Sekundærunderøkelse: Caput/Cervicalcolumna/Columna/Thorax/Abdomen/Bekken/Ekstremiteter uten anmerkning. Husk å beskrive negative funn ved skade på aktuell ekstremitet! |
Det er ofte behov for å vurdere tromboseprofylakse i forbindelse med akutte skader i underekstremiteten.
Husk pasientinformasjonsarkene "Råd ved skade av underekstremitet" og "Gips på underekstremitet".
Følgende liste over risikofaktorer (ikke uttømmende) baserer seg hovedsakelig på BMJ Best Practice BMJ BestPractice_DVTrisk og UpToDate UpToDate_DVTrisk
Sterk evidens:
- Tidligere DVT (HØY risiko)
- Kjent koagulasjonsforstyrrelse som f eks Leidenmutasjon (HØY risiko)
- Underekstremitetsstraume
- Immobilisering av underekstremitet (gips, walker mm)
- Sykehusinnleggelse siste 2 mndr
- Større kirurgi siste 3 mndr
- Sengeleie (spesielt >48 t immobilitet siste mnd)
- Alvorlig traume (>AIS15)
- Høy alder
- Medisinsk komorbiditet (inflammasjon, infeksjon og immobilisering)
- Aktiv malignitet
- Røyking
- P-piller
- Graviditet
- Postpartum
Svak evidens:
- Overvekt
- Lang flyreise
- Familiær opphopning av tromboembolisk sykdom